《医保管理内部考评及奖惩制度范文（2篇）.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保管理内部考评及奖惩制度范文（2篇）.doc（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医保管理内部考评及奖惩制度范文为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病_天量、慢性病_天量、规定的特殊病种不超过_个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4.未按
2、特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人_元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申
3、诉无效的，视情节严重，扣除当事人_%-_%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室_元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室_元。5.医保病人使用特殊缝
4、线、植入性材料以及单价在_元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室_元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人_%费用。8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保
5、经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用_%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室_%-_%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励_元。四、季度内每月医保月考核得分都在_分以上者，奖励科室季度奖_元。五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六、本制度于_年_月_日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教（医保）科_年_月_日医保管理内部考评及奖惩制度范文（
6、二）为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度：1.2.无医保病人自费项目同意书，每例罚款_元。特殊检查（mri、ct、彩超、_小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。3.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元。4.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元。5.6.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医
7、保办或医保中心审批，每例罚款_元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7.住院病人满意度调查_%以上奖励_元。8.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。第4页共4页
