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1、贵安新区直管区创新创业孵化平台认定申请表编号：平台性质平台经济类型平台核算形式创新创业孵化平台名称运营管理单位名称社会统一信用代码创办主体平台类型平台成立时间平台运营时间平台负责人联系电话项目申报人联系电话通信地址E-mail填报日期：年月日申请单位名称（盖章）创新创业孵化平台名称办公地址场地总面积孵化面积场地拥有方式合法使用年限注册资金载体运行时间资本结构股东名称股权比例(%)出资形式责任人情况姓名年龄文化程度职务/职称联系方式平台法人业务负责人运营管理团队状况职工总数具有大专以上学历职工总数占职工总数的比例(%)经过专业培训职工人数占职工总数的比例(%)员工结构状况管理人员技术人员营销人员
2、其他人员平台上年度总营业收入上年度缴税额其中营业税所得税房产税城镇土地使用税现有在孵企业总数上年度总营业收入其中高新技术企业民营科技企业小巨人（成长）企业上市企业软件企业知识产权优势企业现有在孵企业总数毕业企业总数在孵企业拥有知识产权情况申报专利已申报其他知识产权获得专利获得其他知识产权自有孵化资金成功投资案例公共服务平台合作中介机构专利代理法律代理风险投资担保贷款银行其他相关配套载体产业园创业苗圃其他创业导师姓名单位职务/职称联系方式培训基地在孵企业经济指标注册总资金上年度总营业收入上年度缴税总额新区创新创业孵化平台运营管理单位申报说明负责人签章：年月日申请企业（机构）承诺谨此确认，本申请表
3、所填内容及所附文件资料不含虚假成份。单位（公章）法定代表人（签字）：年月日贵安新区高校、园区、乡镇初审意见签章：年月日贵安新区创新创业服务中心复审意见（盖章）年月日贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见（盖章）年月日填表须知填表说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）：1.平台性质：（1）企业，（2）事业，（3）其他；2 .平台经济类型：（1）国有，（2）集体，（3）中外合资，（4）民营，（6）股份制，（7）其他；3 .核算形式：指独立或非独立；4 .管理运营单位指对平台进行日常管理的经济实体；5 .创办主体指政府、高校研究所、国有企业、民营企业、合作共建、其它；6 .平台类型指众创空间、
4、创业孵化基地、科技企业蜉化器、科技企业加速器；7 .技术人员人数包含同等学历的科技人员在内；8 .场地指平台实体建筑范围；9 .场地拥有方式指自有、租用、分期购买、委托管理等；10 .经营范围参考运营管理单位营业执照；11 .上年度总收入、缴税额：指平台申报前完整统计年营业销售收入总额，包括技术性收入；缴税额；12 .公共服务平台指平台已建的实验室、中试平台、检测平台等名称913 .相关配套载体指与平台有合作协议的产业园、创业苗圃等名称；14 .创业导师指开展创业导师制度的导师情况；15 .相关计量单位：金额（万元）、面积（平方米）、企业数（家）、人数（人）、专利（件）、案例（个）贵安新区创新
5、创业孵化平台基本情况综合表平台名称运营管理单位平台类别注册时间科技企业孵化类型综合专业法人代表联系人电子邮箱联系电话传真通讯地址由P编注册资本种子资金/孵化资金管理人员总数管理人员中大专以上学历人数孵化平台总面积在孵企业使用的场地面积现有在孵企业数已申请专利的在孵企业数在孵企业总人数在孵企业中大专以上学历人数累计入驻企业数累计毕业企业数新区创新创业孵化平台运营管理单位:负责人：单位（盖章）：贵安新区创新创业孵化平台现有工作人员基本情况表单位名称人员总数姓名性别年龄职务职称学历参加工作时间贵安新区创新创业孵化平台在孵企业基本情况表平台名称：平台类另（I：序号在孵企业名称注册时间入驻时间注册资本实
6、收资本技术领域所占孵化场地面积去年营业收入在职人数大专以上学历人数已申请知识产权数是否留学人员或大学生创业1.2.3.4.5.6.注释：1、表格数据单位分别是万元、家、人、件、平方米；2、注册资本和实收资本同工商营业执照一致；3、已申请知识产权指企业已获授权和正在申报的专利、软件著作权、集成电路布图设计等总数。贵安新区科技企业孵化器（加速器）毕业企业基本情况表平台名称：平台类别：序号毕业企业名注册时间入驻时间毕业时间技术领域在职人数注册资金毕业时总收入拥有知识产权数量是否上市企业是否高新技术企业是否引入风险投资是否被并购入住时毕业时1.2.3.4.5.6.7.8.9.注释：1、表格数据的单位分别是万元、家、人；2、未指定时间的注册资金、知识产权、上市企业等均为企业毕业时信息。
