常见急危重症

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1、常见急危重症【急救医学与危重病讨论版】简谈急危重症一、急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多， 说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭）”，而最危重的情况莫过于心跳骤 停。“六衰”分别是：1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、 组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分 为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等 类型。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰（单纯

2、低氧 血症）II型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源 性休克）等。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。二、而有生命危险的急危重症有五种表现，分别是：A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml ）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying （die）正在发生的死亡（心脏停搏时间不

3、超过810分钟）三、我们必须掌握的最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（ 1）体位仰卧、侧卧或端坐位（ 2）开放气道保持呼吸道畅通（ 3）有效吸氧鼻导管或面罩（ 4 ）建立静脉通路应通畅可靠（ 5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）四、了解各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物第二章 常见急危重症（ 王水云 ）第四节 急性左心衰竭【 病史采集 】1. 发病急骤,感严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰 ,烦躁不安,面色

4、灰白,大汗淋漓,心悸乏力.2. 有如下心脏损害病史:(1) 急性弥漫性心肌损害;(2) 急性机械性梗塞;(3) 急性容量负荷过重;(4) 急性心室舒张受限;(5) 严重的心律失常.【 体格检查 】病人口唇青紫,末梢发绀,双肺布满湿罗音及哮鸣音,心率增快,心尖部可听到奔马 律及不同心脏病的相应体征,严重者可致心源性休克.【 实验室检查 】1. X 线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大,心尖搏动减弱.2. 心电图示各种心律失常.【诊断】1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史.2. 双肺布满湿罗音,哮鸣音,心尖可听到奔马律.3. X 线检查示肺门增大,心界增大.【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘,肺源性

5、肺水肿鉴别.治疗原则 】1. 体位:患者取坐位或半卧位,两腿下垂,必要时可轮流结扎四肢.2. 给氧:高流量(68L/MIN)给氧,湿化瓶中加入70%酒精.3. 镇静:皮下或肌注吗啡5 10mg或杜冷丁 50 100mg.4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂 ,可给予速效洋地黄制剂 .西地兰首剂为 0.4mg 加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注,必要时24小时再给0.20.4mg.5. 利尿:可用速尿2040mg静脉推注.6. 血管扩张剂：舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可静滴硝酸甘油，滴注时注意观察 血压变化.7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注.8. 静脉注射地

6、塞米松 1020mg.( 黄志军 王水云 )第五节 高血压急症【 病史采集 】1. 原有高血压病或继发性高血压病史;2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现:剧烈头痛，呕吐，心悸，视物不清，意识障 碍，少尿;3. 诱因: 焦虑,过度疲劳,内分泌失调,突然停用可乐宁.【 物理检查 】1. 全身检查: 体温,脉搏,呼吸,血压,神志,肢体运动.全身系统检查.2. 专科检查:(1) 血压:在原有血压的基础上,血压突然急剧升高, 舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上；(2)眼底:视网膜出血，渗出，视乳头水肿；(3)神经系统检查:神志,感觉,运动功能障碍,出现病理反射;(4)心脏体征:心界,心率,心律

7、,心音,杂音.【 辅助检查 】1. 实验室检查:血,小便,大便常规,肝肾功能,电解质,血糖,血气分析.2. 器械检查:(1) 头颅CT(视病情而定)；(2) 胸部 X 线摄片(下位+侧位吞钡,病情稳定后);(3) 心电图.【诊断】1. 高血压危象 :(1) 以 收 缩 压 升 高 为 主 ,26.7kPa(200mmHg), 甚 至 可 高 达33.3kPa(250mmHg);(2) 出现头痛,烦躁,心悸,多汗,手足发抖,恶心,面色苍白或潮红,视力模糊,黑朦,短暂失明,一过性偏瘫,失语,感觉障碍等;(3) 生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高,血糖升高.2. 高血压脑病;(1)

8、血压以舒张压升高为主,16.0kPa(120mmHg);(2) 出现脑水肿,颅内压增高的表现,临床表现有严重头痛,频繁呕吐和神志改变, 轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐,癫痫样发作,昏迷,暂时性偏瘫,失语 等;(3) 脑脊液压力增高,蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变.3. 恶性高血压:(1) 起病较缓慢,病情进展急,舒张压持续显著增高, 17.3kPa(130mmHg);(2) 常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿;(3) 持续性蛋白尿,血尿,低血钾,血肾素活性增加.【 鉴别诊断 】1. 脑血管意外;2. 急进型肾炎.【 治疗原则 】1. 迅速降压:(1) 药物:硝普钠202

9、00ug/min静脉滴注，逐渐加量,根据血压调整还可以用 硝酸甘油,酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选),佩尔地平;(2) 降压要求指标：收缩压降至21.3 22.6kPa(160 170mmHg),舒张压降至 13.3 14.7 kPa(100 110mmHg)或稍低即可.2. 控制抽搐;3. 降低颅内压;4. 治疗心脑肾并发症.第七节 呼吸衰竭【 病史采集 】1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为 COPD 等.2. 呼吸困难,紫绀,伴肺性脑病时出现神经精神症状;原发病的改变.3. PaO26.6kPa.【 体格检查 】1. 全身检查:体温,脉搏,呼吸,血压,神志,面

10、容,紫绀,杵状指(趾).2. 专科检查:呼吸频率,胸廓运动,触觉语颤,罗音.【 实验室检查 】1. 血,小便,大便常规,电解质,肝肾功能,血气分析.2. 器械检查:胸部X线正，侧位片,必要时断层,CT,心电图，超声波.【 诊断和鉴别诊断 】根据患者有基础病史,有缺氧和（或）二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征,血 气分析即可确诊. 1. 患有损害呼吸功能的疾病.2. 呼吸困难.可出现潮式,间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸.3. 口唇,指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现.4. 精神神经症状.急性严重缺氧可立即出现精神错乱 ,狂躁,昏迷,抽搐等, 慢性 缺氧多有智力或定向功能障

11、碍.二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠,烦躁,躁动等兴奋症 状,进一步加重出现肺性脑病,表现为神志淡漠,肌肉震颤,间歇抽搐,昏睡甚至昏迷等.严重 者可出现腱反射减弱或消失,锥体束征阳性等.5. 血液循环系统,因长期缺氧,肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈 ,肝, 脾肿大及下肢浮肿等.二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈,皮肤红润,多汗,血压升高,洪脉, 还可出现 眼结合膜充血,搏动性头痛等.6. 严重呼衰影响肝,肾功能,能引起消化道溃疡,糜烂及出血.7. 血气分析：PaO26.6kPa.【 治疗原则 】1. 院前： 迅速去除可逆性诱因维持生命功能.(1) 畅通气道：1) 痰或异物阻塞者： 病人取卧

12、位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物 .2) 急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺,地塞米松局部喷雾或静脉注射.3) 张力性气胸： 立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压.4) 哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入,氨茶碱0.125 0.25及地塞米 松5 10mg 稀释后缓慢静注.(2) 氧疗及维持通气:鼻管高浓度输氧,呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂.(3) 建立静脉通道维持循环及应用应急药物.(4) 迅速安全转运病人回医院.2. 院内:(1) 建立通畅的气道:1) 用多孔导管通过口腔,鼻腔, 咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出.痰粘稠者予雾化吸入,必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出.2

13、) 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素.3) 上述处理无效, 则作气管插管或气管切开,以建立人工气道.（2）氧疗:1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧（35 50%）或高浓度氧（50%）,吸氧浓 度60% 至100%仍不能纠正缺氧时，予机械通气氧疗，使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度, 以防止氧中毒.2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则（指慢性阻塞性肺病）为低浓度（35%）持续吸氧.严重的呼衰需较高浓度氧疗时,可加用呼吸兴奋剂,或建立人工气道机械通气.（3）增加通气量改善二氧化碳潴留:1）呼吸兴

14、奋剂:对低通气以中枢抑制为主者 ,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应 慎重.用法为尼可刹米0.375 0.75g静推,随即以3 3.75g加入500ml液体中静 滴,4 12 小时无效或有严重副反应时停用.2）机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者 ,予机械通气.主要判断指标包括: 有肺性脑病的表现; 无自主排痰能力; 呼吸频率30 40/分或6 8/分; 潮气量200 250ml; PaO29.3 10.6kPa（70 80mmHg）需参考缓解期的水平）,若呈进行性升高更有意义; 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pHv7.207.25.建立人工气道可采用面罩，气管内插管和气管切开三种方

15、法通气方式可选择连续强制通气方式(CMV),间歇强制 通气方式(IMV)或压力支持通气(PSV).(4) 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:1)严重酸中毒pH28次/分，紫绀显著，早期肺部无特殊，随着病情的发展可出现三凹征,肺部干湿罗音.【 实验室检查 】需作外周白细胞计数与分类，血气分析,X线检查和呼吸系统总顺应性测定.【诊断】 依据病史,呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断,尚无统一标准. 主要诊断依据:1. 具有可引起ARDS的原发疾病.2. 呼吸频数或窘迫28次/分.3. 低 氧 血 症 :PaO2v8kPa(60mmHg), 或 氧 合 指 数(Pa02/FI02)0.5,Pa02v8.0kPa,动脉血氧饱和度 30 次/分.2.