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1、科室质量与安全管理小组工作总结20xx 年，我院申报了“创建二级甲等综合性医院”，检验科呼应了医院领导 的号召，在医院领导的正确指导和支持下，检验科各位同志齐心协力，树立高度 的事业心和责任心，在工作上积极主动，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作， 求真务实，踏实苦干，不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质，较好 地完成了本科的各项工作任务，取得了一些成绩，现总结如下：一、组织思想为加强检验科质量管理工作，保证医疗质量的安全，检验报告的准确性，给 临床提供有效的诊疗依据，检验科成立了以科主任为首的质量与安全管理小组， 成员有：XXXXXXXXX。针对质量与安全管理小组成员强化培训，提升自
2、身的医疗质 量和安全意识，在医疗质量管理工作中，始终把医疗安全与质量放在重要位置， 督促检验科各位员工认真遵守全国临床检验操作规程的要求操作，保证检验 质量。二、活动计划质量与安全管理小组制定工作计划，定期对检验科各岗各室工作情况进行督 导检查，并有成效，持续改进。三、活动记录总结从 20XX 年 1 月开始，质量与安全小组对检验科各岗各室进行督导检查。1、医疗质量：医疗质量是科室管理的核心，围绕医疗质量管理工作，排除安 全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量o 20XX年检验科全年无一 例医疗纠纷和医疗差错事故发生。2、科室感染治理：通过督导检查，完善了科室感染管理制度，加强了院内
3、感 染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。3、危急值报告：检验科属医技科室，职责是全力配合临床医生，对疾病诊断、 质量提供有效的诊断依据。出现危急值，达到100%报告给临床医生，并做好检验 科登记记录，确保有据可查。四、存在问题及不足根据20XX年上半年检查督导情况可以看出，检验科在各种登记记录及工作的 交接班情况存在着不同情况的问题。针对发现的问题及不足，质量与安全小组提 出了有效的措施及改进方案，确保彻底解决检验科工作中存在的不足，提高检验 质量及科室工作人员的.综合素质。综上总结，在下一步工作中，检验科将认真总结经验，结合存在的问题和不 足，按照科室发展规划，认真持久
4、地抓好医疗质量管理，强化“以病人为中心” 的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、 方便的医疗卫生服务。为进一步完善医院质量与安全管理长效机制，加强对科室质量与安全管理， 充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用，实现质量管 理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升科室的质量 管理水平，结合本院情况，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室。二、科室质量与安全管理小组（统称“科室质控小组”）各科室质控小组成员人数视科室具体情况自行确定。科主任是科室质量与安 全管理第一责任人，担任科室质控小组组长,成员包括：科室
5、副主任、护士长、副 护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。三、质控小组工作职责1、科室是质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量的第一责任者。2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全 面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作，对本科室质量进行实时 监控。3、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室 质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并 督促落实。4、科室质控小组活动至少 1次/月，全面排查和梳理质量与安全隐患，查找 漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制
6、度各级人员岗位职责的 落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩， 实现持续改进。5、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。6、结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科常见疾病诊疗、 技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通报质量管理信息，提高 医疗质量，保障患者安全。7、认真落实医院质量与安全的相关要求，落实相关法律法规及各项核心制度， 对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质 量管理能力。8、每月由科室主任主持科室质量与安全管理
7、讨论活动会，分析探讨科室医疗 质量状况、存在问题以及改进措施，并做好记录。9、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质管办。四、科室质控小组活动内容及要求（一）活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，定期 召开质量与安全管理活动讨论至少 1 次/月。（二）活动的形式：运用PDCA方法持续改进质量管理工作，采取现场评估、 暗访、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。（三）活动的主要内容：1、质量与安全监测指标（日常工作量指标、住院患者相关指标、单病种质量 指标、合理使用抗菌药物监测指标、医院感染监测指标、各医技科室专科质量指 标等）；2、核心制度执行情况（医疗、护理核心
8、制度）；3、患者安全目标管理；4、病案质量管理；5、合理用药、合理用血、合理检查；6、临床路径及单病种管理；7、医疗安全（不良）事件管理；8、医院感染管理；9、急危重患者的管理、围手术期患者管理、住院超过 30 天患者的管理、大 额医疗费用患者的管理等。（四）活动记录及报告要求：1、各临床医技科室的质量与安全管理小组活动，必须严格按照三级综合医院评审标准（20xx年版）中有关本科室的各项评价标准要求，认真组织开展实 施。2、科室质控小组活动讨论的时间必须提前一天报告质管办以便督导或参与。3、质控活动讨论记录格式及字体、字号排版严格按照要求统一排版。五、建立质量与安全管理联络员机制（一）联络员产
9、生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科 室各项业务、责任心强的医师（技师）和护师担任本科室质量与安全管理联络员， 并报相关职能部门和质量管理办公室备案。（二）联络员的培训：各科室主任、护士长负责对科室联络员进行科室日常 管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质管办及各相关职能部门每年度组 织 1-2 次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安 全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、 日常活动的记录等方面。（三）联络员的职责：1、在科室主任、护士长的领导下开展工作。2、协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标
10、的收集、 汇总、分析工作。3、协助科室做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分 析和整改记录工作。4、协助科室做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实 施和检查情况反馈的整理、记录工作。5、参与质管办组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗 活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质管办。六、奖惩办法（一）科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重 要依据。（二）对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好。综 合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，年度内无重大医疗事故 或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充 实且紧扣质量与安全主题的，每年全院评选 3 名“优秀科室质控小组”和质控联 络员，并予以相应奖励。（三）对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差。综合质量目 标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，年度内科室出现重大医疗事 故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作 假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络 员年度评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长 重新指定。【科室质量与安全管理小组工作总结】
