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1、经皮肾镜技术(PCNL)2009-03-10 11:02PCNL概述 经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。 1.历史1955年Goodwin利用穿
2、刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。1976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。80年代，随着ESWL和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。与ESWL和开放手术相比，MPCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石。可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行。可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，
3、比反复ESWL小。 2.适应证2.1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。2.2输尿管上段或连接部狭窄。2.3取肾孟、输尿管上段的异物。 3.器械3.1穿刺引导设备:B超和X线透视机。超声引导穿刺安全、准确。X线透视是必需的；3.2穿刺器械:包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘。导丝一般用超滑导丝。扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械。Teflon操作鞘有一定韧度，可以保持窦道，又可以适当变形，对肾脏
4、损伤小，还利于结石的取出;3 .3肾镜:有硬性和软性之分，输尿管镜可用于微造瘘经皮肾镜。辅助器械:取石钳、套石篮、输尿管导管、DJ管、肾造瘘管、尿管等;3 .4碎石设备:气压弹道碎石、超声碎石、激光碎石等。3.5压力灌注泵:保持视野清晰，冲出碎石;3.6其他器械用品:手术刀、缝针缝线、针持、导流贴膜等;3.7辅助?抗生素、止血剂、地塞米松等;3.8灌注液:一般用生理盐水，加热到37度。 4.微创经皮肾镜的分期4.1 一期手术 肾穿刺造瘘和碎石同时进行。多数PNL都可以实行一期手术。优点：一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短，费用低。缺点：易出血，视野不清，操作鞘脱出后容易失败。4.2二期手术
5、 先期肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成，身体状况改善后，再行手术。适合于合并感染、肾后性肾功能不全者；有出血倾向者；一期操作出血严重者；一期或开放手术后残余结石者；优点：窦道已经形成，出血少，视野清楚。预先决定行二期手术者，可以在B超引导下局麻穿刺造瘘。没有肾积水的铸形结石，B超引导穿刺置管的失败率较高。二期手术可不麻醉。 5.术前准备5.1 明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏。5.2 排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定；5.3 治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。 6.麻醉、
6、体位、术中用药6.1 麻醉:单纯肾造瘘在局麻下即可完成。一期PNL采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术，利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳。另外对血压影响大。6.2 体位：麻醉后先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位;采用俯卧位，将腹部垫高；6.3 术中用药：预防性应用抗生素。给予立止血2KU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地
7、塞米松5mg等治疗患者寒战。 7. 操作方法MPCNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。7.1 目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制定。原则：最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUI狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入肾盏，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位，窦道的改变，操作失败。术后容易引起尿囊肿。7
8、.2 穿刺过程：皮肤穿刺点一般选在脊柱旁开10-12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在B超/透视下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤小切口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盂。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后将操作鞘置入肾盏。7.3碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸形结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿肾盏的边缘将
9、结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。7.4 取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。 8 术后处理8.1 一般处理手术结束、经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。8.2 残余结石的处理（1） 通过窦道能取的残余结石，5-7天后二期取石；（2） 通过窦道不易取的小结石，行ESWL;（3） 通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；（4） 残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。8.3 造瘘管的处理造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难
10、以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。造瘘管的拔除：二期手术成功，当日夹闭造瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。一期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的。 9.合并症及其处理9.1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。9 .2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。期治疗结石。9.3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。
11、停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。9 .4肾周积脓:重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。9.5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。附：ESWLESWL是英文：Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy 的缩写。其中文意思是：体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石是80年代兴起的新技术。利用特殊设备产生冲击波，从体外将结石瞄准击碎，然后随尿液经泌尿系统的管腔排出体外。这种治疗方法的问世使大多数结石患者免除了开刀手术之苦，使
12、泌尿系结石的治疗发生了全新的变化。体外冲击波碎石具有安全、有效、损伤小、并发症少、恢复快等优点，治疗过程中病人基本无痛苦，不需要麻醉或仅需要少量安定镇痛药物即可完成治疗全过程。对那些结石较小且无其他严重全身疾患的患者不需住院，在门诊就可治疗。体外冲击波碎石的适应证较广泛，它既适用于肾结石，也适用于输尿管结石。不仅适用于中小结石，也适用于大的铸型结石。草酸钙结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石等种种成分的结石均可用体外冲击波碎石治疗。气压弹道技术 上世纪八十年代国内已经开展了输尿管镜下治疗输尿管结石，但由于输尿管镜口径粗，操作比较困难，同时又缺乏有效的体内碎石系统，取石的方法常以钳夹结石或套石
13、篮套石，成功的机会不高。随着输尿管镜制造工艺不断改进，现在使用的输尿管镜口径愈来愈小，工作视野却更加清晰。输尿管镜直视下碎石系统也不断开发，曾经使用过的超声碎石和液电碎石系统或因不能与小型化的输尿管镜配套，或因易于造成输尿管的创伤而先后被淘汰。气压弹道碎石系统是二十世纪九十年代开始应用的，它的原理和建筑工地上所用的“水泥枪”相似，是利用压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击而将结石击碎。输尿管镜下气压弹道碎石的过程是在麻醉下，经病人尿道将输尿管镜插入长了结石的输尿管里，然后将气压弹道碎石杆插进输尿管镜内，在直视下将碎石杆前端接近结石，启动压缩气体泵，逐步将结石击碎成小于3毫米的小块，以后让其自然排出。整个过程既不切开皮肤，也不少痛苦。在碎石时对输尿管壁不会造成损伤。治疗方法安全且成功率高，近年来已被国内很多医院采用。气压弹道碎石也有不足之处。碎石击碎后形成的颗粒仍嫌大了一些。碎石是由于气压冲击力较大，能把结石冲击到肾盂内去。这样便不得不改用其他的治疗方法。另外，碎石时不能同时处理因结石长期停留一处所形成的息肉、狭窄和其他病态，也是一大缺点。
