慢性病监测制度

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1、慢性病监测制度篇一：慢性病管理制度2、对辖区高危人群和重点羽蛛属慢性病定期筛查，掌握慢性病的 患病情况，建立信息档案库。3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了 解慢性病发生发展趋势。4、危险性针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办 冠心病防治知识讲座，发放宣传材料。5、对本辖区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性 精神病、癫痫）患者需要进行控制管理。为肾病患者建立健康档案， 实行规范管理，跟踪随访，详细记录。6、制定相对稳定的医患关系和责任，以避免出现对慢性病患者的 连续性服务。7、中心坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有 漏报、谎报等一经

2、查实，必当严肃处理。2、报告范围：高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫。3、接诊医生发现确诊的上述需要报告的病例，定期内向公共卫生 组报告，公共卫生组收到报告卡将，审核登记后，及时建立资料标准 化进行规范管理。4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。5、凡未按其要求上报者，按年度等同考核细则的规定与考核挂钩， 若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。1、制定健康教育其他工作计划，定期召开例会，开展健康教育和 健康促进工作。2、建立健康素质教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科 普知识，倡导保健的生活方式。3、提供健康心理和医疗咨询等服务。4、专门针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识

3、讲座，解答 解答居民最关心的保健问题。5、发放各种健康高等教育手册、书籍，宣传普及防病知识。6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等 资料。1、加强档案的管理和撷取、整理工作，有效地为保护和利用档案 健康档案导入统一表格，在内容上要符合完整性、逻辑性、准确性、 严肃性和规范性。2、建立专人、专室、专柜保存居民生殖档案，居民健康档案管理 人员应严格遵守保密纪律，确保市民健康档案安全。居民生殖档案要 泌乳按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及 时收回放于原处，逐步同时实现档案微机化管理。3、为保证当地人的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病 人转诊时，只写转

4、诊单，提供支持有关数据资料，只有在十分必要之 时，才把原始的健康档案护理人员转交给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现， 要科学地结合健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析， 省内对辖区卫生状况成功进行全面评估，并总结、报告、保存。5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。1、居民建档要符合要求，设立健康档案校史馆，以户为单位，一 人一档的原则为外地人家庭和居民建立健康档案。2、健康档案要集中档案室保管，按分组全镇名和编号顺序存放， 档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算

5、机管理。4、定期开展随访工作，按该病分期随访病人，及时记录在健康档 案中，对体检和随访发现的健康水污染环境问题，进行有针对性的以 健康为重点的健康干预。5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并 进行分析统计，及时反馈。篇二：慢性病管理工作制度慢性病管理工作制度1. 成立慢病疫情管理组成员，由主管业务副院长，预防保健科， 义务处，门诊部，住院部，检验科，放射科等负责人共同组成，负责 对医院内慢病管理工作的领导，督查，协调等工作并根据最新情况制 定慢病疫情体制管理有关制度。2. 每年新职工岗前培训必须有慢病治疗知识，技能的培训，有学 习记录，并进行考试。3. 各医疗单位要确定专门

6、的部门安全管理人员负责本单位慢病或 者；门诊部，住院部以外的科室，调查报告应配合做好慢病疫情报告 管理工作。4. 年终下属单位应对本单位慢病防治管理情况进行总结。5. 各医疗单位对慢病防治应有奖惩措施。篇三：2022年慢性病监测全面实施2022年江苏省慢性病及其危险因素监测实施方案一、背景随着我国道德经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病慢性病等疾病为主的慢 性但非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响我国居民健康 和经济社会健康发展所面临的严重挑战。开展慢性病及其危险利空因 素监测，建立高血压慢性病及其危险因素监测数据库,动态地掌握主要 慢

7、性病及其危险因素首要的流行现状和变化趋势，控制策略科学制定 和评价预防控制策略和措施已经有望成为当务之急。2022年起，我省14个县（市、区）建立了慢性病综合多组分，其 中南京市吴中区、徐州市云龙区、淮安市金湖县、盐城市响水县、苏 州市张家港市吴中区和张家港市为省级重点监测点；镇江市润州区、 连云港市东海县、无锡市崇安区、常州市武进区、宿迁市宿城区、南 通市如皋市、泰州市姜堰区、扬州市邗江区为省扩展监测点；并于 2022年、2022年在上述地区开展了两次“慢性病及其危险风险因素监 测”抽样调查。根据省卫生厅办公室关于开展2022年度风险因素慢性病及其危 险因素监测科研工作的通知（苏卫办疾控【2

8、022年】25号）以及 江苏省卫生厅、财政厅关于下达2022年公共卫生项目经费的通知 （苏卫规财2022年46号、苏财社2022年72号）文件要求， 2022年我省将在全省14管理工作个疾病监测点继续开展慢性病及其危 险因素监测工作，其中在6个国家级监测点还将脑血管病成功进行全 国同期流行病学调查与全国精神卫生流行病学调查，在苏州市吴中区、 张家港市和盐城市响水县等3个地区开展口腔绝育工作。为按时保质 完成监测任务,特制定本方案。二、目标（一）总目标高各级疾病预防控制工商企业慢性病防控专业技术人员的能力。（二）具体目标1、掌握我省城乡、不同地区、结核病不同人群慢性病主要危险利 空因素（吸烟、饮

9、酒、不合理膳食和不足胸部活动不足等）的分布特 点和变化趋势；2、掌握我省城乡、不同地区、不同人群体重、腰围、血压、血糖 血脂等指标的平均水平及变化趋势；3、掌握我省城乡、不同地区、不同人群超重、血压升高、糖耐量 减低、血脂异常及代谢综合征的流行率及变化趋势；4、掌握我省城乡、不同地区、不同人群肥胖、高血压、糖尿病、 心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及变化趋势；三、调查范围（一）监测点的确定2022年江苏省慢性病及其危险各种因素因素监测工作在14个监测 县（市、区）（以下简称监测点）开展。全国脑血管病流行病学调查 和全国精神脑卒中卫生流行病学调查在其中的 6 个国家级监测点开展 口腔健康检查

10、在其中的3个国家级监测点开展。监测点详细名单及监 测任务见附件。二）调查对象及抽样方法1、调查对象（1）慢性病及其可怕因素监测调查第二类为调查前12个月内在监测点地区居住地6个月以上， 且年龄大于或等于18岁的居民。（2）脑血管病流行病学调查调查对象为调查后前12个月内在监测点地区居住6个月前以上的 所有居民。（3）精神卫生流行病学调查调查对象同慢性病及其凶险对象因素监测。2、抽样方法（1）慢性病及其危险因素监测按照多阶段分层整群抽样的方法，在每个监测点将点抽取4个乡 镇（街道），每个乡镇（街道）随机抽取3个村（居委会），每个村 （居委会随机抽取50户，每户随机抽取1名18岁及以上居民需要进

11、行调查，全省融资方案调查人数为8400人，各监测点进行调查户置换 率应在10%以下。抽样方法见表1。表1. 2022年江苏省慢性病及其危险因素监测调查对象的过程（2）脑血管病流行病学调查第一阶段抽样：在6个国家级监测点内，每个监测点在慢性病及 其危险因素监测抽中的乡镇（街道）之外，按简单随机抽样原则抽取1 个乡镇（街道）。第二阶段抽样：在所抽取的乡镇（街道）中，采用整群抽样选取 居民总数不少于4500人（按平均人口3人计算约1500户）的一个或十余个行政村（居委会）开展调查，并至少完成3800人的调查（应答 率$85%,约 1300 户）。（3）思想卫生流行病学调查第一阶段抽样：同慢性病及其危

12、险因素各种因素监测。第二阶段抽样：在慢性病及其危险因素眼病监测所抽取的3个行 政村（居委会）中,随机抽取2个行政村（居委会） 。第三阶段抽样：在每个抽中的行政村（居委会）内,按照简单随 机抽样的方法,从慢性病抽到及其易燃因素监测抽中的村民/居民小组 中按一定数量抽取居民户。第四阶段抽样：在每个抽中的居民户内，按照KISH表方法，随机 抽取18岁及以上常住居民1人。四、调查内容与方法（一）慢性病及其危险心理因素监测本次监测包括询问调查、身体测量、实验室检测三部分内容。1、询问调查询问深入调查包括家庭问卷询问和个人问卷。问卷一元化由经过 统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由进行调查对

13、 象自填。（ 1 ）家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成 所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭 经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人能回答。（2）个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康环境问题。2、身体测量身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重 测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；丁字裤 测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺 血压测量使用电子温度计。3、实验室检测本次监测采集所有调查对象空腹

14、静脉血和口服75g葡萄糖后2小 时静脉血（有糖尿病病史者告状糖）。检测指标包括低血糖（空腹血 糖、餐后两小时血糖）、血脂（总胆固醇、高低密度脂蛋白强碳水化 合物和甘油三酯）、糖化血红蛋白等。其中血糖（空腹血糖、餐后两 小时血糖）由监测点通过考核合格的实验室进行检测，其它血液样品 在实施调查现场进行离心和分离，并按要求保存，由国家的医学检验 机构上门收取样本并进行统一检测。（二）脑血管病流行病学调查脑血管病犯罪学调查为询问调查方式。包括初筛问卷调查及确诊 问卷调查。初筛问卷由监测点调查员以面对面询问的方式进行调查， 不可由调查对象自填。初筛调查报告应尽最大可能调查完成面访，对 于14岁以下儿童、

15、不能清楚回答环境问题的老人或因疾病或者先天发育等原因存在语言交流障碍而不能独 立接受调查的对象，可以由其家庭成员代答，对迟迟不在已再当地居 住的家庭成员（在外地出差、上学或做工等），可以在家庭成员的帮 助下现场电话询问完成调查填表。确诊问卷由神经科医生对所有初筛结果为可疑脑血管病、自报有 脑血管病史的调查对象进行面访调查。三）精神卫生流行病学深入调查精神卫生流行病学调查为采用计算机化辅助面访方式。问卷由经 过国际上疾控中心精神卫生中心（北京大学第六医院）和面对面中国 社会科学调查中心统一培训的调查员以北京大学询问的方式进行调查。（四）口腔健康检查在苏州市吴中区、张家港市和江都市盐城市响水县等 3 个监测点 对调查结果大部份调查对象实施口腔健康检查。鼻腔健康检查内容包 括牙列护理人员状况、牙周状况及义齿修缮情况。由口腔卫生专业人 员开始实施安全检查检查。五、现场调查（一）调查前准备1、现场宣传和动员各监测点应根据当地实际仍须情况，采取多种形式开展宣传动员 其他工作，向居民介绍本次慢性病及其凶险介绍因素监测、脑血管病 流行病学调查和的卫生流行病学调查精神意义和目的。依靠当地政府 和基层组织的和支持，掌握情况，做好预约，争取调查目标群体的理 解、支持和配合。2、抽样准备各监测点平台在线数据录入采用收集和反馈慢性病及其危险因素 监测和精神卫生流行病学调查第一至第四阶段抽样信息