气管插管与气道管理讲稿

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1、气管插管与气道管理教学提纲：一、人工气道（何谓人工气道，建立人工气道的指征及人工气道的分类）二、急诊经口气管插管 适应症与禁忌症 优点与缺点三、咽喉部解剖关系（解剖图例及模拟人）四、准备工作 需要的器械，器械的识别、使用方法、选择及特点五、经口气管插管的步骤及注意事项（手法、解剖标志识别、结合视频）六、困难气管插管的评估与处理七、气道护理（调节气囊压力、吸痰、湿化气道等）八、实践操作（模拟人）教学目的：掌握经口气管插管的适应症及操作方法熟悉气道护理操作的目的和方法了解困难气管插管的处理教学内容：一、人工气道1、何谓人工气道？是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。虽然人工气道

2、的建立时患者失 去了上呼吸道的加温、加湿、滤过功能，并削弱了自主清楚呼吸道内异物的能力、不便于发音、降低 患者的生活质量、增加院内感染的几率，但是作为一种抢救的手段，人工气道的建立有利于痰液的引 流、增进通气的有效性，导管气囊的存在可以使口咽部的分泌物、呕吐物不易进入肺部，并且能减少 漏气，保证正压通气的有效实施。2、建立人工气道的指征？（1）上呼吸道梗阻 口鼻腔及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留（2）气道保护性机制受损 正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反 射）对呼吸道发挥保护作用，依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖 声门）、气道反射（

3、异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（受刺激引发强烈的咳嗽），患 者意识改变以及麻醉时，正常的生理反射收到抑制。（3）气道分泌物潴留 易导致肺部感染和呼吸道梗阻（4）实施机械通气说明：紧急建立人工气道无绝对的禁忌症，关键在于选择合适的方法 存在自主呼吸不是开放气道的禁忌证 循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说也有指征早期开放气道正压通气 建立人工气道和机械通气的指征不同，建立人工气道不一定行机械通气，但建立有创机械通气必须先建立人工气道3、常见人工气道的类型？（1）口咽通气管或鼻咽通气管（2）气管内插管 经口气管插管 经鼻气管插管（3）气管切开术二、急

4、诊经口气管插管（一）适应症1、存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘严重胸部外伤导致反常呼吸等影响正常通气或窒息 者。2、呼吸肌麻痹、颅脑外伤、颅内疾患或中毒、溺水、电击、外伤等所致昏迷及呼吸骤停。3、出现意识障碍不能自主清除呼吸道分泌物、胃内流物或出血，随时有误吸危险者（呼吸衰竭、有 机磷中毒等）4、因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑行气管切开者。 （COPD伴急性加重致呼衰患者、急性呼吸窘迫综合征ARDS等）急性酒精中毒 简而言之，气管内插管的作用包括以下四个方面： 解除上呼吸道的梗阻 保护气道 保证气道通畅 人工通气（二）禁忌证或相对禁忌证1、张口困

5、难或口腔空间小，无法经口插管2、颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折）3、有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术 4、4、巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重。5、如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。三、咽喉部解剖关系（见图例）中厢道下保甲下昂道哽曙舌：i喉咽喉曲M M Tongue （舌头）鼻一咽議管圆枕软帶 耀扁桃体 口咽Endotra cheai1 tube Epiglottis?（气管导管）7童氏）（气囊 Balloon（气 ）Trachea咽隐窝蟆窦上卑道71甲Paia 怕 （上！D川N斂一工A

6、Hna glo（Lxfc-水曲用Ti-Tuber匚Mum cofraculatmiII! Hi 昭 W Tllbrrlum unaifcrnnQ：pirilqrmu四、准备工作険口礪園观JTh& inte? ot the I ary ms. Posterror aspect.-Pixa Bry-epislQtEicft1、插管前病人的准备1）清除口、鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。2）取下义齿，松动明显可拔除以防插管时脱落坠入3）清醒插管，需行表面麻醉4）神志不清、下颌不松、牙关紧闭应给予镇静或肌松（5）插管前如患者呼吸不佳，缺氧严重或用肌松者，可连接球囊面罩高浓度吸氧人工呼吸，待氧饱和度 稳

7、定再行气管插管2、器械的准备喉镜（直形、弯形）、牙垫、气管导管、管芯、开口器、胶布、吸引器、球囊面罩、注射器、吸氧设 备气管导管的选择表：气管插管长度与门齿至声门或隆突的距离（cm）年龄导管内径门齿至声门的距离导管从唇至气管中段门齿至隆突早产儿2.53.071010足月出生儿3.03.58111216个月3.54.08.51113612个月4.08.5121312岁4.59131423岁5.09141436岁5.59.515161569岁6.010161716912 岁6.511.517181714岁7.0121820182216岁7.5101420262226成人女性7.5101416202

8、62330成人男性7.510151820262532导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管的中部，距隆突4cm若过浅容易脱出；过深则容易进入右 支气管气管相当于C7T5椎体，隆突平齐胸骨角或第二肋软骨，全长成人1014cm，气管隆突在胸壁上的投影 相当于胸骨角平面或第二肋软骨平面。门齿至隆突的距离成人2832cm, 1岁以上小儿为1519cm。成年女性常用内径（ID） 7.08.0的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.58.5的导管，插 入深度为 22cm 左右。大于 1 岁的小儿：导管内径（ID）=年龄（岁）/4+4导管插入长度（到门齿）（cm）=年龄（岁）/2+12 经口气

9、管插管的方法分类和适应症方法适应症局部麻醉经口明视清醒气管插管清醒合作病人保留自主呼吸经口明视气管插管病人不合作需给予镇静剂，下颌松弛者打掉自主呼吸经口明视气管插管病人不合作且牙关紧闭盲探气管插管喉镜不能显露声门者手指探触引导气管插管没有喉镜或喉镜不亮，部分明视插管困难清醒合作者五、经口气管插管的步骤及注意事项（一）气管插管的步骤1、病人仰卧，肩部垫高，头后仰位，使上呼吸道三条轴线：口、咽、喉尽量呈一致走向，气道充分打开2、左手持喉镜沿患者右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后将镜片移向正中，见到悬雍垂，镜片进到咽 喉部并见到会厌，弯镜片置入舌根与会厌的交界处，喉镜的着力点始终在喉镜的顶端，向前向

10、上提起喉镜， 会厌翘起而显露声门，声门显露困难时可请助手压迫喉结，亦可看到食管和咽喉的交界和食管的出口。3、选择合适管径的导管，插入管芯，弯成自然弧度，亦可头端略呈工”形，插入气管内，判断是否在气道 内，退出喉镜放入牙垫，将插管调整至适宜深度，充分吸出气道内分泌物加强吸氧，固定。如果30s内未 完成插管，需暂停，面罩进行高浓度氧人工呼吸再重新开始。4、球囊充气，35m 1,使导管与气管壁封闭的最小压力为宜，便于辅助呼吸或控制呼吸，防止呕吐物、口 腔分泌物或血液流入气管。（二）操作要点1、准备适当的喉镜 直喉镜是插入会厌下向上挑，即可暴露声门；弯喉镜是插入舌根和会厌之间，向前上方挑，会厌间接被牵

11、拉起来，从而暴露声门。耳鼻喉科医生为进行活检，需暴露充分，多采用直喉镜；而麻醉医生主要是 插入气管插管，多采用弯喉镜。2、头颈部取适当的位置是插管成功的主要保证患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，是口腔，声门和气管处于一条直线上3、预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备气管插管的同时应利用面罩或手动呼吸机或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当SPO290%以上，才能开始插管。如插管不顺利，SPO2V90%,特别是SPO2v85% 时，应立即停止操作，重新给与面罩给氧，并进行人工通气，直到SPO2恢复，再重新开始。4、插入喉镜、观察和清洁上

12、呼吸道5、观察声门的解剖标志物 会厌和杓状软骨时声门的解剖标志物，会厌位于声门上方（前方），杓状软骨 位于声门的下方（后方），两者之间即为声门。将喉镜插入会厌和舌根之间，向前上方挑起，就可将会厌 挑起，一般先看到杓状软骨，再用力上挑就可看到声带。6、调节导管深度 男性 2426cm 女性为 2024cm7、确认导管插入气管内（1）观察通气时胸廓起伏及胃部的状况（2）通气时听诊呼吸音（3）挤压胸廓，对存在自主呼吸的病人通过气管插管听呼吸音（4）接呼吸机看呼出气的流速波形（5）监测呼气末二氧化碳分压8、拍 X 线片，进一步调整导管位置六、困难气管插管的评估与处理（一）如何判断患者可能出现插管困难气

13、管插管为创伤性操作，如果插管前能够判断患者可能出现插管困难，则可以提前准备，以免不必 要的反复插管，并避免发生严重并发症和纠纷。1、观察咽部结构的可见程度。可用马兰帕蒂分级一一患者用力张口和伸舌，窥视咽部结构：I类，可 见软腭、咽腭弓、悬雍垂；II类，可见软腭、咽腭弓、悬雍垂被舌根遮盖；III类，仅见软腭；IV类，可 见硬腭，未见软腭。此试验仅能预测50%的插管困难，发生插管困难与软腭被舌根挡住有关。III类和IV 类患者插管明显困难，除非头后仰受限，I类和II类插管一般无严重困难。2、评价下颌骨-颞骨关节活动度或张口度。成人最大张口时上下门齿之间的距离为3.55.6cm,平均4.5cm。I度

14、张口困难者为2.53.0cm，技术娴熟的操作者仍能够完成经口气管插管的操作；II度张口困难者为 1.22.0cm，难以窥见咽部结构；III度张口困难者小于1.0cm，喉镜片无法置入口内。张口受限的可能原因 为下颌关节病变或损伤、瘢痕挛缩等。简易的评价方法是让患者张口，沿上下门齿方向插入手指，正常能 够插入三个横指，如不能插入三横指则提示插管会有困难。3、评价寰椎-枕骨关节的活动度。 患者将口张开，上牙列水平与枕骨平面平行，然后将头后仰，是下牙 列水平与枕骨平面平行，头后仰的角度可反应寰椎-枕骨关节的活动角度。寰枕关节正常时，可伸展 35 以上，如活动角度降低1/3,则插管困难。据伸展度降低的程度分为4级:I级伸展度无降低，活动角度35 ； II级降低1/3, 2025； III级降低2/3，1012； IV级伸展度明显降低，活动度10，寰枕关节的伸展 度降低可导致插管困难。4、颏甲距离。 成人颈部完全伸展时，甲状软骨切迹至颏突的距离，大于 6.5cm 时不会发生插管困难；6.06.5cm时插管会有困难，但仍可能成功；小于6.0cm时不能经喉插管。5、下颌骨水平支长度。是指从下颌角到颏突的长度，与9.0cm时发生插管困难的几率很小，小于9.0cm 时发生插管困难的几率很高，国人仅供参考。6、颈部后仰度。 仰卧位下作最