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1、主管护师考试网上辅导 儿科护理学 第十四章神经系统疾病患儿的护理第一节小儿神经系统解剖生理特点中枢神经系统是人体各种活动的最高调节部位，借兴奋和抑制两种活动过程，来实现机体内部的各个器官和组织之间的生理功能相互协调和统一，以保证人体生理功能的正常进行。（一）小儿神经系统特点1.大脑小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的1/81/9。其大脑的外观已与成人的大脑外观十分相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50，而成人则为20，对缺氧的耐受性较成人差。2.脊髓小儿脊髓的发育，在出生时
2、已较为成熟，约重26g，是成人脊髓的1/41/5，脊髓的发育与运动发展的功能相平行，随着年龄的增长，脊髓加长增重，胎儿时。脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意。3.脑脊液见表5-1-11。表5-11-1小儿脑脊液检查正常值婴儿（新生儿）儿童总量50ml（新生儿）100150ml压力（mmH2O）3080（新生儿）70200细胞数（020）106/L（010）106/L蛋白总量g/L0.21.2（新生儿）0.20.4糖（mmol/L）3.95.02.84.5氯化物（mmol/L）1101221171274.神经反射小儿神经系统发育不
3、成熟，神经反射具有相应的特点。反射检查分为两大类。第一类为终身存在的反射，如浅反射及腱反射；第二类为暂时性反射，或称原始反射。a.终身存在的反射（1）浅反射：出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。提睾反射到出生46个月后才明显；腹壁反射到生后1年后才容易引出。（2）腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。b.小儿时期暂时性反射随着年龄增长，在一定年龄反射消失。（1）出生时存在，以后逐渐消失的反射。出生时存在，以后逐渐消失的反射反射迈步反射握持反射拥抱反射觅食、吸吮反
4、射消失年龄23月34月36月47月（2）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射：如降落伞反射910个月时出现；平衡反射1012个月时出现等。3.病理反射巴宾斯基（Babinski）征（2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象）、戈登（Gordon）征、霍夫曼（Hoffmann）征、查多克（Chaddock）征等。4.脑膜刺激征颈强直、凯尔尼格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzninski）征等。（二）小儿神经系统检查小儿神经系统的检查方法基本上同成人，但由于小儿神经系统处于生长发育阶段，因此，不同年龄阶段的正常标准和异常表现也不相同，加之检查时小儿多不能很好地配合，所以检查方法和
5、判断结果是否正常也有特点。通常需按不同年龄、患儿特点及不同病种选取做必要的检查，检查时还需重视儿童的心理特征，在比较中判断正常与异常，对婴幼儿宜通过游戏来完成。1.一般检查检查生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。可根据小儿对外界声、光、疼痛、语言等刺激的反应来判断其意识障碍的程度。2.头颅检查应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力、颅骨透照试验是否阳性等。3.运动检查应观察头、躯干及四肢的随意动作，如卧、坐、立、走、跑、跳及手下的动作，是否达到该年龄的正常标准。运动系统疾病、发育落后和智力低下可引起随意运动障碍。在小儿哭闹时检
6、查肢体的肌张力不准确，需反复进行。新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自然松开，否则属异常。6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该动作。第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是由各种化脓性的细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿常见的感染性疾病之一。临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。（一）病因及发病机制化脓性脑膜炎常见的致病菌有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症
7、反应，表现为广泛性血管充血、大量的中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液和（或）积脓、脑积水。（二）临床表现化脓性脑膜炎在小儿任何年龄均可发病。90以上的病例在生后1个月5岁之间发生。一年四季均有发生。冬春季节感染脑膜炎患儿，其病原菌以肺炎链球菌多见，春秋季常见的有脑膜炎奈瑟菌、B型流感嗜血杆菌为主。其常见入侵途径有上呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤、黏膜及新生儿脐部感染，少数由其邻近组织感染，如中耳炎乳突炎等，直接到脑膜。化脓性脑膜炎可分为两种：1.暴发型患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或
8、淤斑，意识障碍、血压下降和弥漫性血管内凝血，进行胜休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原菌为脑膜炎奈瑟菌。2.亚急型发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原菌常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。新生儿化脓性脑膜炎，缺乏典型的症状和体征。起病时表现与新生儿败血症相似，有发热或体温波动、面色青灰、拒乳、凝视、哭声调高而尖，心率慢，青紫、惊厥。神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。病原菌以大肠杆菌葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。查体可见，颅内压增高、
9、头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝。脑膜刺激征阳性，2030可出现部分或全身惊厥。3.并发症（1）硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性十诊断性穿刺可明确诊断。（2）脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环发生粘连阻塞，引起脑积水。（3）脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染，病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。治疗中发热不退，惊厥频繁前囟饱满CT检查可见脑室稍扩大，脑室穿刺检查：脑室液白细胞50106/L，糖1.6mmol/L，或蛋白质400mg/L。（三）辅助检查1.脑脊液（1）压力，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显（10001O6/L，中性粒细胞为主）；蛋白，糖，氯
10、化物（2）涂片革兰染色找菌（阳性率7090）。（3）脑脊液细菌培养加药敏。（4）脑脊液检测细菌抗原。2.血象白细胞总数明显增高，可高达（2040）1O9/L；分类以中性粒细胞增加为主，占80以上。严重感染时，白细胞可不增高。3.其他血培养、皮肤淤斑涂片找菌阳性及头颅CT等。（四）治疗原则抗生素进行病原学治疗，早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法。1.抗生素治疗及早采用敏感的，可通过血-脑屏障的毒性较低的抗生素，联合用药，注意药物配伍。病原菌未明时，可选用第三代头孢菌素：头孢三嗪或头孢噻肟；病原菌明确后，治疗应参照细菌药物敏感实验的结果，选用病原菌敏感的抗生素；抗生素的选
11、择：流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松肺炎链球菌：青霉素-G、头孢噻肟脑膜炎奈瑟菌：青霉素-G革兰阴性菌：头孢噻肟、阿米卡星金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素、氨基糖苷类、头孢噻肟、头孢呋辛、万古霉素新生儿脑膜炎：氨苄西林、氨基糖苷类、头孢呋辛、阿米卡星、头孢曲松。新生儿脑膜炎：氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松。疗程：静脉滴注抗生素1014天。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应在21天以上。若有并发症，还应适当延长。2.对症及支持治疗（1）保持水、电解质的平衡。（2）给予20甘露醇降低颅内压，防止脑疝的发生。（3）对症处理降温、止痉及纠正休克。（4）并发症的治疗：硬膜下积液：少量液体不必穿刺，
12、积液多时应反复穿刺，根据病情需要注入对病原菌敏感的抗生素；脑室管膜炎：可作侧脑室引流，以减轻脑室压力；脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐，纠正低钠血症。（五）护理措施1.一般护理及饮食管理保持病室的温度在1822，湿度5060；鼓励患儿多饮水，体温38.5时，应在30分钟内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴），药物降温（阿苯、百服宁、泰诺、阿司匹林等）每4小时测体温一次，并记录。降温后30分钟测体温一次，并用降温曲线标明。遵医嘱定时给予抗生素。协助或给予口腔护理，每日23次。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。准确记录24小时出
13、入量。2.观察病情对症处理观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。1530分钟巡视病房次，每4小时测T、P、R、BP并记录，发现问题及时通知医生并作好抢救准备工作。评估窒息危险发生的程度，严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静（氯丙嗪、异丙嗪1mg/kg肌内注射）、脱水药（20甘露醇每次12g/kg，30分钟内推入静脉），嘱侧卧位或头偏向一侧。备好吸痰用物。3.防止并发症评估皮肤情况及可能受损的程度。保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周。及时更换潮湿的衣服，先穿患侧，再穿健侧，脱衣
14、服时，应先脱健侧，再脱患侧。保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。每12小时翻身1次，并用30酒精按摩骨隆突处。翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。4.健康教育对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，促使病情尽可能地康复。第三节病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。由于病原体致病性和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。（一）病因及发病机制80是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒治病者约占5。不同病毒导致的脑膜炎、脑炎有不同的发病季节、地理、接触动物病史等特点。例如肠道病毒感染多在夏季发生，在人与人之间直接传播，可导致轻型脑膜炎也可引起严重致死性脑炎。病理可见脑膜充血，脑膜和血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。血管内皮细胞及周围组织坏死、神经髓鞘变性，神经元破坏。有的脑炎患者，病毒自呼
