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1、病历分析病历分析总体要求: 1初步诊断和诊断依据: 2鉴别诊断 3进一步检查 4治疗原则 病例 1男性,59岁。间断咳嗽、咳痰 15年,加重伴呼吸困难、水肿 1周。20 余年 前始出现咳嗽、咳痰,多于秋冬季节发作, 使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。 近 2 年来出现活动时气短, 有时伴双下肢水肿。 平时不规律口服氨茶碱和利尿剂 治疗。 1 周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重,为脓性痰,伴呼吸困难及下肢水肿, 呼吸困难以夜间为著。吸烟 30余年,平均每日 1包,已戒 5年。查体:T: 36.8 度,P: 90 次/分,R: 23 次/分,BP: 110/80mmHg,意识清 楚,半坐位,口唇发绀,颈
2、静脉怒张。双肺叩诊呈清音,可闻及较多哮鸣音,双 下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强,HR90次/分,律齐,P2A2,胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛,肝颈静脉回流征阳性, 脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿,无杵状指。辅助检查:血常规: WBC9.1*109/L, N85.1%, Hb145g/L, Plt239*109/L。病例 2男性, 21 岁,学生。发热咳嗽 3 天。3 天前患者受凉后出现高热、体温高达 39.4 度,伴寒战。同时出现咳嗽,咳 少量脓痰,无痰中带血、胸痛、憋气,无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自 服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差
3、,睡眠不好,二便正常。既往史及其他病史:体健,无药物过敏史,无结核病史。否认吸烟史,家族 史无特殊记载。体格检查:T: 38.9度,P: 89 次/分, R: 21 次/分,BP: 120/75mmHg。急 性面容,神志清楚。无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,咽 无充血。右上肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心界不大, 心率 89 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,病理反射未引出。辅助检查: Hb138g/L, WBC14.4*109/L, N87%, L10%, Plt200*109/L; 尿常规( -);粪便常规( -)。病例 3男性, 21岁,咳
4、嗽、发热 5 天。5 天前无明显诱因出现咳嗽、干咳,伴发热,体温波动于 37.238.3 度。无 咯血、胸痛、呼吸 困 难,无 咽 痛、鼻 塞、流涕等 。于门 诊化验检查 示: WBC8.3*109/L , N73%。服用“感冒药”和“头抱菌素”等治疗,效果欠佳。 发病以来食欲可,大小便正常。既往体健,近来单位有数人出现类似症状。查体:T:37.5 度,P: 87 次/分, R: 18 次/分,BP: 100/75mmHg, 般情况 可,皮肤黏膜未见出血点,巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰,未闻及 干湿性啰音。心界不大,心律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触 及,双下肢不肿。辅
5、助检查:胸片示双下肺纹理增粗,可见浅淡的渗出性阴影。病例 4男性, 35岁。咳嗽、发热 2周,喘息 5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温 37.8度。口服 “感冒药”后发热明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音” 。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加 重。既往患“过敏性鼻炎” 5年,经常使用“抗过敏药物” 。其父患湿疹多年。查体:T: 36.2 度,P: 80 次/分,R: 24 次/分,BP: 120/80mmHg,意识清 楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。腹
6、软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。辅助检查:血常规: WBC7.6*109/L, N75%, L: 12%, E: 3%, Hb135g/L, Plt234*109/L。胸片未见明显异常。病例 5男性, 60岁,咳嗽、间断痰中带血 2个月。患者 2 月前无明显诱因出现咳嗽, 以刺激性干咳为主。 少量白痰, 有时有痰 中带血。 无发热、 胸痛、呼吸困难。 口服“头抱菌素” 及止咳化痰药物效果欠佳。 发病以来食欲可,大小便正常,体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史, 否认药物过敏史,吸烟 30余年, 12 包/天。查体:T: 36.6 度,P: 84 次/分,R: 18 次/分,B
7、P: 100/60mmHg, 般情 况可,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及肿大,颈无抵抗,无颈静脉怒张。胸廓无 畸形,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查:胸部 X 线:右肺门上方可见直径约 3cm 的团块状阴影。病例 6男性, 36岁,高热、咳嗽、气促 4天。4 天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达 40 度,伴寒战。痰为脓 性,并有少量痰中带血,伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近 1 天咳 嗽及憋气加重,并出现意识模糊。发病以来食欲差,尿量减少。既往体健,发病 前 2 天从外地旅游归来。查体:T: 39.5 度,P: 89 次/分,R: 30 次/
8、分,BP: 100/75mmHg,急性面 容,神志模糊,烦躁,不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点,口唇发绀。双 下肺叩诊浊音,右下肺明显,并有语颤增强,可闻及支气管呼吸音。双下肺少量 湿性啰音。心界不大,心率 89 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无 压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。辅助检查:胸片示双下肺片状阴影,右下肺为著,未见积液征象。血WBC14.5*109/L , N90%。动脉血气分析 PH: 7.48,PaCO2: 31mmHg, PaO2: 48mmHg, HCO3-: 19mmol/L。病例 7男性, 65岁。间断咳嗽、咳痰 10年,加重伴呼吸困难 2周。 10余
9、年前始出现间断咳嗽、咳白痰,偶有发热,服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作,一般持续数周至数月。近 3 年来逐渐出现活动时气短, 休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰,始为白痰,后为黄痰。不伴发热,自服红霉素无效。近3 天来气短明显,夜间难以平卧入眠。吸烟 30 余年,平均每日 1 包,已戒 3 年。查体:T: 37.2 度,P: 100 次/分,R: 26 次/分, BP: 120/80mmHg,意识 清楚,口唇发绀,颈静脉充盈。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双侧肺下界位于肩 胛线第十一肋间,双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大, HR
10、100 次/分,律齐, 未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。辅助检查:血常规: WBC9.61*109/L ,N85.1%,Hb155g/L,Plt301*109/L。 动脉血气分析 PH:7.250,PaCO2:73.8mmHg, PaO2:48.9mmHg,HCO3-: 29.9mmol/L 。病例 8男性, 24岁,发热、咳嗽 2 周。2 周前劳累后出现干咳、低热,体温波动于 37.638.4 度,午后明显,可自 行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。 3 天来咯血,每日数口,为痰中带血。 发病以来食欲差、二便正常,夜间睡眠尚可,有盗汗,2周体重下降2kg。既往体健
11、,来京打工 2 个月。查体:T:37.5 度,P: 84 次/分,R: 20 次/分,BP: 120/70mmHg,神志清, 消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。右肩 胛间区叩诊浊音,呼吸音减低,可闻及少量湿性啰音。心界不大,心率 84 次/ 分,律齐。腹平软、肝脾肋下未触及,双下肢不肿。辅助检查:胸片示右肺下叶背段可见片状阴影,有空洞形成,无液平。血 WBC8.2*109/L, N68%, Hb132g/L。病例9男性, 30岁,发热伴右侧胸痛 2周。患者 2 周前无明显诱因出现 低热、最高体温 37.8度,伴盗汗 。右侧胸痛, 深吸气时明显,未到医院检查。自服
12、止痛药, 3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀 加重。发病以来纳差,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认 结核病接触式。查体:T:37.5度,P: 84次/分,R: 24次/分,BP: 120/80mmHg, 般情况 可,无皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。颈无抵抗,颈静脉无 怒张。右侧胸廓稍膨隆, 右下肺语颤消失、 叩诊呈实音、 呼吸音消失。 心界不大, 心率 84 次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性 浊音( -),双下肢不肿。辅助检查:Hb120g/L, WBC6.9*109/L , N74%, Plt240*109/L , ESR65mm
13、/h。病例 10患者男性, 62 岁,低热、乏力及双下肢浮肿半年,加重 1 个月。患者半年前无明显诱因出现低热,体温波动在 37.237.5度,伴乏力,双下 肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药(具体不详)症状略有改善。 1 个月前患者出现 声音嘶哑,上腹部闷胀,活动后喘憋,经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以 来,睡眠差,无咳嗽、咯血及胸痛,大小便正常。既往糖尿病 6 年,控制饮食, 平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史,否认肝炎等传染病史。自诉青 霉素过敏。无烟酒嗜好。查体:T:37.4 度,P: 95 次/分,R: 22 次/分,BP: 110/75mmHg,神志清, 消瘦,半卧位,可见颈
14、静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大,未触及 肿物,无血管杂音。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大,心率 95 次/分,律齐,心音遥远,未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,无压痛, 肝肋下3cm,质软,无压痛,脾未触及,移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。 无奇脉。辅助检查:超声心动图示:中等量心包积液。心脏 X 线检查:左右心缘变 直,可见心包钙化。病例 11男性, 37岁。腹痛 3月。患者 3 月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重, 排便或肛门排气后缓 解,自服PPA、黄连素,效果不佳,又出现腹泻,每日24次,粪便呈糊状,不 含脓血,不伴里急后重,伴午后低热,盗汗,伴乏
15、力消瘦,体重下降约 8kg,为 求进一步诊治来我院。自发病以来,患者饮食、睡眠差,小便正常。既往病史:无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史,无传染病 接触式,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。查体:T:37.8度,P: 90次/分,R: 19次/分,BP: 100/70mmHg, 般情况 差,贫血貌,心率 110 次/分,患者腹肌略紧张,右下腹中度压痛,无反跳痛。 肠鸣音略亢进,移动性浊音阴性。辅助检查:血HGB93g/L,血沉60mm/h,大便常规镜下可见少量脓细胞与 红细胞,隐血试验阳性,结核菌素试验强阳性。影像学检查:全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象,排空很快, 充盈
16、不佳, 结肠镜检查见下图, 镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎, 以 淋巴细胞浸润为主。病例12男性, 47岁, 3小时前不慎从 3米高处跌落,左胸受伤,左胸剧烈疼痛,发 病以来神志清楚。既往体健,无药物过敏史。查体:T:36 度,P: 115 次/分,R: 26 次/分, BP: 90/60mmHg。神清,查 体合作,左胸壁可触及多处肋骨断端, 可见胸壁反常呼吸运动, 左肺呼吸音减弱。辅助检查:胸部 X 线片和 CT 可见胸廓畸形,气胸线及胸腔积液。病例 13男性, 23岁, 8小时前急刹车,左胸受伤,左胸剧烈疼痛,发病以来神志清 楚。既往体健,无药物过敏史。查体:T:37 度,P: 90 次/分, R: 20 次/分, BP: 120