病例分析复习题

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1、病历分析病历分析总体要求： 1初步诊断和诊断依据： 2鉴别诊断 3进一步检查 4治疗原则 病例 1男性，59岁。间断咳嗽、咳痰 15年，加重伴呼吸困难、水肿 1周。20 余年 前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作， 使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。 近 2 年来出现活动时气短， 有时伴双下肢水肿。 平时不规律口服氨茶碱和利尿剂 治疗。 1 周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿， 呼吸困难以夜间为著。吸烟 30余年，平均每日 1包，已戒 5年。查体：T: 36.8 度，P: 90 次/分，R: 23 次/分，BP: 110/80mmHg,意识清 楚，半坐位，口唇发绀，颈

2、静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双 下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛，肝颈静脉回流征阳性， 脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规： WBC9.1*109/L， N85.1%， Hb145g/L， Plt239*109/L。病例 2男性， 21 岁，学生。发热咳嗽 3 天。3 天前患者受凉后出现高热、体温高达 39.4 度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳 少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自 服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差

3、，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族 史无特殊记载。体格检查：T: 38.9度，P： 89 次/分, R: 21 次/分，BP： 120/75mmHg。急 性面容，神志清楚。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽 无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大， 心率 89 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查： Hb138g/L， WBC14.4*109/L， N87%， L10%， Plt200*109/L； 尿常规（ -）；粪便常规（ -）。病例 3男性， 21岁，咳

4、嗽、发热 5 天。5 天前无明显诱因出现咳嗽、干咳，伴发热，体温波动于 37.238.3 度。无 咯血、胸痛、呼吸 困 难，无 咽 痛、鼻 塞、流涕等 。于门 诊化验检查 示： WBC8.3*109/L , N73%。服用“感冒药”和“头抱菌素”等治疗，效果欠佳。 发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体：T:37.5 度，P: 87 次/分, R: 18 次/分，BP: 100/75mmHg, 般情况 可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触 及，双下肢不肿。辅

5、助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。病例 4男性， 35岁。咳嗽、发热 2周，喘息 5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温 37.8度。口服 “感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音” 。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加 重。既往患“过敏性鼻炎” 5年，经常使用“抗过敏药物” 。其父患湿疹多年。查体：T: 36.2 度，P： 80 次/分，R: 24 次/分，BP： 120/80mmHg,意识清 楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹

6、软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规： WBC7.6*109/L， N75%， L： 12%， E： 3%， Hb135g/L， Plt234*109/L。胸片未见明显异常。病例 5男性， 60岁，咳嗽、间断痰中带血 2个月。患者 2 月前无明显诱因出现咳嗽， 以刺激性干咳为主。 少量白痰， 有时有痰 中带血。 无发热、 胸痛、呼吸困难。 口服“头抱菌素” 及止咳化痰药物效果欠佳。 发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史， 否认药物过敏史，吸烟 30余年， 12 包/天。查体：T: 36.6 度，P: 84 次/分，R: 18 次/分，B

7、P: 100/60mmHg, 般情 况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无 畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸部 X 线：右肺门上方可见直径约 3cm 的团块状阴影。病例 6男性， 36岁，高热、咳嗽、气促 4天。4 天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达 40 度，伴寒战。痰为脓 性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近 1 天咳 嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病 前 2 天从外地旅游归来。查体：T: 39.5 度，P: 89 次/分，R: 30 次/

8、分，BP: 100/75mmHg,急性面 容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双 下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量 湿性啰音。心界不大，心率 89 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无 压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查:胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14.5*109/L , N90%。动脉血气分析 PH: 7.48，PaCO2: 31mmHg, PaO2: 48mmHg， HCO3-: 19mmol/L。病例 7男性， 65岁。间断咳嗽、咳痰 10年，加重伴呼吸困难 2周。 10余

9、年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近 3 年来逐渐出现活动时气短， 休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰。不伴发热，自服红霉素无效。近3 天来气短明显，夜间难以平卧入眠。吸烟 30 余年，平均每日 1 包，已戒 3 年。查体：T: 37.2 度，P: 100 次/分，R: 26 次/分, BP: 120/80mmHg,意识 清楚，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩 胛线第十一肋间，双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大， HR

10、100 次/分，律齐， 未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规： WBC9.61*109/L ，N85.1%，Hb155g/L，Plt301*109/L。 动脉血气分析 PH：7.250，PaCO2：73.8mmHg， PaO2：48.9mmHg，HCO3-： 29.9mmol/L 。病例 8男性， 24岁，发热、咳嗽 2 周。2 周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于 37.638.4 度，午后明显，可自 行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。 3 天来咯血，每日数口，为痰中带血。 发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健

11、，来京打工 2 个月。查体：T:37.5 度，P: 84 次/分，R: 20 次/分，BP: 120/70mmHg，神志清， 消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩 胛间区叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率 84 次/ 分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查:胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血 WBC8.2*109/L， N68%， Hb132g/L。病例9男性， 30岁，发热伴右侧胸痛 2周。患者 2 周前无明显诱因出现 低热、最高体温 37.8度，伴盗汗 。右侧胸痛， 深吸气时明显，未到医院检查。自服

12、止痛药， 3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀 加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认 结核病接触式。查体：T:37.5度，P： 84次/分，R： 24次/分，BP： 120/80mmHg, 般情况 可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈无抵抗，颈静脉无 怒张。右侧胸廓稍膨隆， 右下肺语颤消失、 叩诊呈实音、 呼吸音消失。 心界不大， 心率 84 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性 浊音（ -），双下肢不肿。辅助检查：Hb120g/L, WBC6.9*109/L , N74%, Plt240*109/L , ESR65mm

13、/h。病例 10患者男性, 62 岁,低热、乏力及双下肢浮肿半年,加重 1 个月。患者半年前无明显诱因出现低热,体温波动在 37.237.5度,伴乏力,双下 肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。 1 个月前患者出现 声音嘶哑,上腹部闷胀,活动后喘憋,经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以 来,睡眠差,无咳嗽、咯血及胸痛,大小便正常。既往糖尿病 6 年,控制饮食, 平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史,否认肝炎等传染病史。自诉青 霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T:37.4 度，P: 95 次/分，R: 22 次/分，BP: 110/75mmHg,神志清， 消瘦,半卧位,可见颈

14、静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大,未触及 肿物,无血管杂音。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大,心率 95 次/分,律齐,心音遥远,未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,无压痛, 肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。 无奇脉。辅助检查：超声心动图示：中等量心包积液。心脏 X 线检查：左右心缘变 直，可见心包钙化。病例 11男性， 37岁。腹痛 3月。患者 3 月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重， 排便或肛门排气后缓 解，自服PPA、黄连素，效果不佳，又出现腹泻，每日24次，粪便呈糊状，不 含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，伴乏

15、力消瘦，体重下降约 8kg，为 求进一步诊治来我院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往病史：无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病 接触式，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T:37.8度，P: 90次/分，R: 19次/分，BP: 100/70mmHg, 般情况 差，贫血貌，心率 110 次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。 肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血HGB93g/L,血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与 红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快， 充盈

16、不佳， 结肠镜检查见下图， 镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎， 以 淋巴细胞浸润为主。病例12男性， 47岁， 3小时前不慎从 3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发 病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:36 度，P： 115 次/分，R： 26 次/分, BP： 90/60mmHg。神清，查 体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端， 可见胸壁反常呼吸运动， 左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部 X 线片和 CT 可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。病例 13男性， 23岁， 8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清 楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:37 度，P： 90 次/分, R： 20 次/分, BP： 120