《2015年厥证(晕厥)诊疗方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年厥证(晕厥)诊疗方案（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、厥证(晕厥)诊疗方案一、概念：厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能逐渐苏醒的一类 病症。现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注不足或缺氧而发生短暂意识丧 失的一种临床综合征。常突然发作，因肌力消失而倒地，但意识丧失时间短、迅速苏醒和少 有后遗症。 根据意识丧失的时间和深度，可分为：(1)晕厥样感觉：短暂的意识模糊状态， 可伴眩晕恶心面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆(presyncope)(2)真性晕厥：常 由晕厥样感觉发展而来，意识丧失数秒到数分钟。(3)惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长， 且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失
2、禁。二、病因 引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。1、心源性晕厥(1) 心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭 窄、原发性和继发性肺动脉高压等。(2) 心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性 心内膜炎巨大赘生物阻塞房室瓣口等。(3) 心律失常：严重的快速性心律失常(阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤 或室扑)和过缓性心律失常(病态窦房结综合征、二度II型以上房室传导阻滞、双束支传导 阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等)。(4) 心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能 异常
3、等。(5) 急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂 特发性心包炎等。2、血管反射性晕厥(1) 血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。(2) 直立性性低血压性晕厥：疾病性(脊髓痨等)药物性、特发性等。(3) 迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。(4) 颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。3、血源性晕厥(1) 低血糖性晕厥：疾病性(胰岛细胞瘤等)、代谢性(垂体功能不全、胃大部切除 术后倾倒综合征等)、药物性(胰岛素等)。2）重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。（3）血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。4、脑
4、源性晕厥（1）神经源性晕厥：脑血管病（脑动脉硬化、高血压脑病、脑椎基底动脉短暂性缺血 性发作等）、癫痫、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。（2）精神源性晕厥：重度抑郁症、癔症、恐惧症等。5、药源性晕厥（1）心血管药物：血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。（2）抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。（3）其他药物：长春新碱、乙醇、胰岛素、可卡因等。三、临床表现突然发生的短暂（历时数秒至数分）意识丧失状态，多无手足抽搐及大 小便失禁。意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。其特点与病因 密切相关：1、诱因：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖
5、性晕厥常在空腹时发作；血 管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。2、体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、 咳嗽、吞咽等动作时发生；3、伴随症状：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状；血管迷走神经 性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等症状。4、发作时的体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性 晕厥常伴有血压显著升高；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差20mmHg以上；心源性 晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音和（或）心律不齐等；神经源性晕厥可伴 有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反
6、射阳性等。 【四、辅助检查1、疑诊心源性晕厥，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电 图、心脏电生理检查和（或）心血管造影等检查。2、疑诊血管反射性晕厥，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和 （或）直立倾斜试验等检查。3、疑诊血源性晕厥，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和（或）血液生化等检查。4 、疑诊脑源性晕厥，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT 或MRI、脑血管造影和（或）筛选性精神检查等。5、对不明原因的晕厥，宜作直立倾斜试验。直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心血管活性药 物5个半衰期以上
7、，并卧床休息一夜；试验当日清晨禁食，患者仰卧于检查床上30min，然 后测心率和血压至稳定基础水平。此后将将检查床头侧迅速上升至60-80，每5分钟记 录一次心率和血压。如病人出现恶心、头晕、出汗、面色苍白等晕厥前驱症状时，改为每分 钟记录一次。直至45mi n或出现晕厥伴明显心率减慢和血压降低，出现阳性表现时应立即将 患者恢复至平卧位。如未出现晕厥，可将患者恢复至平卧位5min后，相继分别静滴异丙肾 上腺素1、3、5|dg/min,各持续5min后重复该实验，如仍未出现晕厥为阴性。直立倾斜试验的明确适应证：反复晕厥或近乎晕厥者；一次晕厥发作，但患者从事 高危职业,如机动车驾驶员、高空作业者等
8、,无论有无器质性心脏病,不论晕厥的其它原因 是否已被排除，均应接受倾斜试验；虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但 尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗方案；运动诱发或与运动相 伴的晕厥。直立倾斜试验的禁忌证：主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；重度二尖瓣狭 窄伴晕厥者；已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；严重脑血管疾病的晕厥患者。直立倾斜试验阳性判断标准：患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾 斜试验阳性。血压下降标准为：收缩压W80mmHg和（或）舒张压W50mmHg，或平均动脉压 下降$25%。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，
9、仍应判断阳性。五、诊断与鉴别诊断根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考虑晕厥的 诊断。1、下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能：多发生在体质较弱的年轻女性；常发 生在直立位；晕厥前常有诱因或晕厥先兆；发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白， 且持续到晕厥后期；平卧后恢复较快，无明显后遗症；直立倾斜试验阳性。2、下列情况应考虑心原性晕厥的可能：仰卧位发生晕厥；有心脏病病史，晕厥时 伴有明显的心律（率）改变；发作时有显著发绀或癫痫样抽搐;发作时心音听不清或有 严重的心律失常；发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改变的器质性杂音；晕厥后 有明显胸痛或伴有心原性休克；心电图
10、示QT间期延长。3、其它：由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年 夜间睡醒后起床排尿时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低血糖引起的晕厥发作前常有 饥饿、软弱、出冷汗等症状。但临床医生罕有目睹晕厥的全过程，晕厥需与以下情况鉴别：（1）眩晕：有旋转感而 无意识丧失；（2）癔症：多有精神诱因，发病有暗示性和多变性特点；（3）癫痫失神小发 作：儿童期起病，突发突止，表现为突发性凝视，意识障碍，伴眼睑和面部的轻度痉挛性运 动，极少倾跌；（4）癫痫大发作：通常有发绀、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐时间持续 1-2 分钟。六、治疗（一）中医治疗基本原则醒神回厥实证开窍、化痰、辟秽
11、而醒神：适用于邪实窍闭神昏之证以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用，剂型：丸、散、气雾、含化、注射适用于元气 亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏。虚证益气回阳救逆通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力而醒神。（二）证治分类1.气厥剧痛，或清志剧变，引起面色苍白，四肢厥冷，手足指趾发青，脉微细欲绝，神识昏愦， 临床上称为神经性休克（1）实证：症状由情志异常、精神刺激而诱发突然昏倒，不省人事，口噤拳握肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，阻塞心窍呼吸气粗肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣 四肢厥冷阳气被郁，失于温煦 苔薄白，脉浮或沉弦肝气郁滞，气闭于内证机概要肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机治法开窍，顺气，解郁代
12、表方通关散合五磨饮子加减急救通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。 也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服常用药通关散：皂角辛温开窍细辛走窜宣散，合用之以通诸窍苏醒后五磨饮子：沉香、乌药降气调肝槟榔、枳实、木香行气批破滞加檀香、丁香、藿香理气宽胸加减肝阳偏亢（头痛头晕，面赤烦躁）加钩藤、石决明、磁石兼有痰热者（喉中痰鸣，痰壅气塞）加胆南星、贝母、橘红、竹沥醒后苦笑无常，睡眠不宁者加茯神、远志、枣仁临证备要此类病人常有类似既往病史，发作前有明显的精神因素，故平时可服用柴 胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾（2）虚证症状发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过
13、久等诱发因素发作时眩晕昏仆 面色苍白，呼吸微弱元气素虚，加之情绪紧张、恐惧、疲劳、饥饿等诱因肢冷阳气衰微，难以温通汗出卫外不固舌淡，脉沉细微阳虚气陷之证证机概要元气素虚，清阳不升，神明失养治法补气，回阳，醒神代表方急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液（补气摄津醒神）或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水苏醒后汤剂：四味回阳饮生脉注射液重在益气生津参附注射液、四味回阳饮均能益气回阳代表药人参大补元气附子、炮姜温里回阳 甘草和中缓急加减汗出多黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉 心悸不宁加远志、炒枣仁、柏子仁 食欲不振白术、茯苓、陈皮临证备要本证也有反复发作倾向，平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，
14、健脾和中，益气养血。另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘润缓急2.血厥 各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕破裂出血。大量出血后，低血容量， 面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克。（1）实证 症状平素易发眩晕，多因急躁恼怒或入厕努责排便而发 突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍 面赤唇紫，舌红由于气逆血菀于上 脉沉弦肝气上逆之征证机概要怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍治法平肝潜阳，理气通瘀 代表方急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭 或以醋或童便火淬，取烟熏鼻汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减常用药 归尾、红花、山楂活血化瘀通瘀煎 乌药、青
15、皮、木香、香附顺气开郁泽泻性下行而泻，引血下行羚角钩藤汤平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕羚羊角、钩藤清热平肝内熄风生地、白芍滋阴柔肝竹茹、贝母清热化痰茯神养心安神桑叶、菊花清肝泻热甘草调和药物 加减急躁易怒，肝热甚者加菊花、丹皮、龙胆草兼见阴虚不足，眩晕头痛者加生地、枸杞子、珍珠母（2）虚证症状常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后 突然昏厥，面色苍白，口唇无华失血过多，血虚不能上荣 四肢振颤气血不能达于四末，筋脉失养 目陷口张，自汗肢冷，气息低微营阴内衰，气随血脱 舌质淡，脉芤或细数无力失血过多，阴伤气耗 证机概要血出过多，气随血脱，神明失养治法补养气血代表方急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血汤剂：人参养营汤常用药独参汤大补元气人参、黄芪益气当归、熟地黄养血白芍、五味子敛阴白术、茯苓、远志、甘草健脾安神肉桂温养气血 生姜、大枣和中补血陈皮行气加减
