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1、目录一、换药术2二、拆线5三、清创术7四、急救止血法8五、腹膜腔穿刺术10六、胃插管术11七、气管切开术13八、胃肠减压术15九、清创缝合术16十、胸腔闭式引流术 19十一、骨牵引21十二、皮牵引23十三、石膏固定23十四、小夹板的制作和应用25十五、外固定架技术 28十六、固定技术29十七、关节穿刺与引流 31十八、局部注射疗法 32适应症1 .手术、创伤、烧烫伤、感染。2 .术后复查、引流管、造痿口。术前准备1 .换药前应事先了解伤口情况， 以便按伤口情况准备应用的器械、 敷料与药品等。2 .与患儿与家属谈话，做好各种解释工作。 争取病人与家长配合。3 .准备换药包、有时根据伤口创面的具体
2、情况，还要准备引流条 （管）、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。4 .洗手、戴帽子、口罩。操作方法与程序1 .病人采取舒适的卧位或坐位，为保护隐私可用屏风遮挡。暴露 创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。2 .用手取外层敷料固定物，使用消毒银子揭去层敷料，揭取方向 与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料，可用生理盐水或3%（氧水湿润后再揭下。3 .观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长与伤口情况。如伤口创面由 现感染或疑似感染分泌物时，应与时送检做微生物培养和药物敏感试 验。4 .根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处 理。清洁伤口由向外回字型消毒，污染伤口应
3、由外向消毒2遍，围A15cm。有坏死组织或异物的应进彳t清理。清理后再消毒2遍。5 .创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗 液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用 绷带或头套包扎。6 .协助患者整理衣物。7 .分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘， 按感染性医疗废物处理。 不得与生活垃圾混放； 尖锐器具放在利器盒, 不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的 棉球、纱块等不得放入无菌柜再次使用。8 .摘去口罩与帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生。术后处理告知须知：1 .术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次
4、换药。2 .感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3 .新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。4 .严重感染或置引流的伤口与粪痿等，应根据引流量的多少决定 换药的次数。5 .橡皮管引流伤口 2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。须知1 .在换药过程中两把换药锻要保持其中一把始终处于相对的无菌 状态，不可污净不分，随意乱用。用两把银子操作，一把银子接触伤 口，另一把接触敷料。2 .在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规。按清洁一污染一感染一隔离伤口依次进行，气性坏疽、破伤风、溶血性链 球菌与绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。3 .给不同的患者之间换药要进行手卫生，给感染伤口换药后
5、，应 认真洗手，然后方可给另一患者换药。4 .换药时应查看各种敷料、 消毒液是否在有效期， 包装是否完整， 污染的敷料应立即放在医疗废物筒或有菌的弯盘，不得随便乱丢。5 .伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、 引流不畅以与线头、死骨等，并核对引流物的数目是否正确。换药动 作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织与上皮。附：缝合伤口的换药1 .无引流的缝合伤口多为无菌伤口，常于术后 3天左右检查伤口，注意观察有无缝线 反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿 刺抽液。(1)无菌缝合伤口：用l %碘伏或70%酒精棉球消毒缝合之切口与 周围皮肤，消毒围略大于纱布覆盖围
6、，然后覆盖46层无菌纱布。(2)切口缝线反应：术后23天，创口一般均有轻度水肿，针眼.周 围与缝线下稍有红肿，但围不大，这是一种生理反应。(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌银子弄破并用无菌干棉球挤 压由脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提 前拆除此针缝线。(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛， 伤口周 围暗红，围超过两侧针眼， 甚至有波动感由现。 可先用针头试穿抽脓， 或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全 部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开， 清除脓液和伤口异物(如线头等)；
7、清洗后放置适宜的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌 物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换 药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。(5)疑有创口积血、积液时， 可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、银子由创口缝合处插入，稍加 分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。2 .放置引流的缝合伤口手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术 后2448小时取由，可在拔除橡皮片时换药； 后者可按常规换药， 在 覆盖纱布的一侧剪一个“ Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在 此之前有过多渗生液，应随时更换湿透的
8、外层敷料。:、拆线适应证1 .无菌手术切口，局部与全身无异常表现，已到拆线时间，切口 愈合良好者。面颈部 45日拆线；下腹部、会阴部 67日；胸部、 上腹部、背部、臀部 79日；四肢1012日，近关节处可延长一些, 减缝线14日方可拆线。2 .伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。禁忌证遇有以下情况，应延迟拆线：1 .新生儿与严重贫血、消瘦，营养不良者。2 .严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3 .有剧烈咳嗽，哭闹，腹胀时，胸、腹部切口应延迟拆线。术前准备1 .拆线前应事先了解伤口情况， 以便按伤口情况准备应用的器械、 敷料与药品等。2 .与患儿与家属谈话，做好各种解释工作。 争取
9、病人与家长配合。3 .准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备凡士林 纱布、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。4 .洗手、戴帽子、口罩。操作方法与程序1 .取下切口上的敷料，用碘酊与酒精由切口向周围消毒皮肤2遍2 .用银子将线头提起，将埋在皮的线段拉由针眼之外少许，紧贴 皮肤用剪刀剪断，以银子向剪线侧拉由缝线（见图） 。3 .再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。图5-1外科拆线4 .创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗 液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用 绷带或头套包扎。5 .协助患者整理衣物。6 .分类处理医疗废物，
10、污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘， 按感染性医疗废物处理。 不得与生活垃圾混放； 尖锐器具放在利器盒， 不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的 棉球、纱块等不得放入无菌柜再次使用。7 .摘去口罩与帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生术后处理1.告知避免剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂。2.3日后去除敷料，观察愈合情况决定是否继续换药。须知1 .在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规。2.换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期，包装是否完整, 污染的敷料应立即放在医疗废物筒或有菌的弯盘，不得随意乱丢。三、清创术适用围临床上对污染伤口，而非清洁伤口，感染伤
11、口时启动本规程操作规程1、清洗去污。2、用无菌纱布覆盖伤口。3、剪去毛发，除去污垢油腻，清洗伤口周围皮肤。4、无菌盐水冲洗伤口，取由表浅血凝块和异物。5、清理伤口。6、施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单，换手套、穿衣。7、检查伤口、清除血凝块和异物。8、切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮组织、肌 肉等）。9、处理深部伤口10、用无菌盐水和双氧水反复冲洗。11、缝合伤口12、更换手术单，器械和手术者手套。13、伤口彻底止血。14、按组织层次缝合创缘。15、污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤。四、急救止血法适用围1、临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程。2、对需要施行断肢（
12、指）再植者不用止血带。操作规程1、手压法：用手指，手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少由血， 压迫点应放在易于找到的动脉经路上，压向骨胳方能有效，例如：上 肢指压肱动脉；下肢压迫股动脉。2、加压包扎止血法：用于四肢临时性止血， 用急救包或厚敷料覆 盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循 环为度，四肢的动脉或静脉由血，大多数可以有效。3、强屈关节止血法：前臂和小腿动脉由血不能制止时，如无合并骨折或脱位，立即强屈肘关节或膝关节，可以控制由血，如现场距医 院不远，可用绷布固定上述体位迅速后送。4、填塞止血法：腹股沟和腋窝等部位由血，由于血管位置深在， 加压包扎和止血带不便使用，适用
13、填塞法止血，即用无菌纱布填塞伤 口，外加包扎固定。5、止血带法（充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮管、休克裤 等）。止血带缠扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为臂上1/3下肢为股中、下1/3交界处，但上臂中、下 1/3部扎止血带容易损伤模神 经，应视为禁区，因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位。止血带的压力：以阻断动脉血流为度，使用充气止血带时，在 成年人上肢一般维持压力约 300mmHg下肢约500mmH,匕较适宜。上止血带维持时间：原则上应尽量缩短止血带的使用时间，以1小时为宜，气候寒冷肢体温度较低时，时间可以稍长。一般可以维 持4-5小时，应注明上止血带的时间，后送或手术时应尽快地
14、在2-3小时到达目的地。止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察，方可放松止血带五、腹膜腔穿刺术适应证1 .诊断性穿刺，以明确腹腔有无积脓、积血，或抽液作化验和病 理检查。2 .大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3 .行人工气腹作为诊断和治疗手段。4 .腹腔注射药物。禁忌证1 .严重肠胀气。2 .妊娠。3 .因既往手术或炎症腹腔有广泛粘连者。4 .躁动、不能合作或肝昏迷先兆。操 作1 .嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2 .取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3 .穿刺点的选择：(1)脐和骼前上棘间连线外 1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹 水时通常
15、选用左侧穿刺点。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左和右11.5cm处。(3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4 .常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%P 2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。5 .作诊断性抽液时，可用 1718号长针头连接注射器，穿刺针 垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔生穿刺针，揉 压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6 .腹腔积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹 腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管 尾端连接一盛有 5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓 缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下， 使腹灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔 由穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7 .腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管， 用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进
