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1、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方 案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上 人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案 随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调 整、分析在病历须中有记录。检查标准 2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报 告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理 制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手
2、术。 按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、 职能部门检查落实情况，反馈、改进。检查标准 3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适 应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防 与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术 式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、 输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范， 意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术 后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断 与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的 工
3、作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术 术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告 知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准 4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外 处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及 工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病 人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手 术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准 5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经
4、济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守 病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同 意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况 进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检 员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医 疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准 6:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临 床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制， 逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医 师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、
5、医务部门不定期 参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准 7:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应 用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及 济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内 抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改 通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和 漏报。考核方法及改进措施： 各专业制定本专业的危重病人抢救流程， 加强急危重病人抢救理论、技能及操作
6、规程的的培训，急危重症抢 救成功率须$80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制 度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机 制。检查标准 9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人， 在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科 室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提 出诊断及处理意见，积极备术。（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便 符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1）所
7、有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属 等待时间W10分钟；（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查 项目，自检查始到出具结果时间W30分钟;3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时。改进措施：（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增 加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急 诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规 范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。度。检查标准 2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制考核方法：
8、（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查 门诊病历为主。（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员 的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用 语规范，导诊专业，服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件 有落实。检查标准 3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实 普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门 诊诊疗质量。考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。（3）普通门诊具有副主任医师以上专业
9、技术职务任职资格的本院医师比例三60 %。改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落 实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率$60%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就 诊流程图，以指导病人明明白白就医。（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提 高门诊确诊能力。检查标准 4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。考核方法：（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：（1） 建立门诊医
10、疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。（3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表;副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务 质量。检查标准 5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应 能力。考核方法：查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及调度备 案。改进措施： 定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知 晓、人人会做。检查标准 6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医 需要，方便患
11、者就医。考核方法：（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等 专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意 度 $90%。改进措施：（1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖 尿病、老年病、高血压专病门诊。（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导， 从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治 并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移 到众多学科和全社会参与。（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工 作形成合力，工作上台阶、上水平。检查标准 7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率 100。改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室 有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度 充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为 零。
