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1、心绞痛的鉴别诊断要考虑下列各种情况: 急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T,CK-MB等)增高。其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心绞痛。其中X综合征多见于女性，
2、心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。肋间神经痛和肋软骨炎前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)
3、的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、月两病、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。 *主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别:先天性主动脉瓣上狭窄的杂音最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈动脉，喷射音少见。约半数患者右颈动脉和肪动脉的搏动.和收缩压大于左侧
4、。先天性主动脉瓣下狭窄难以与主动脉瓣狭窄鉴别。前者常合并轻度主动脉瓣关闭不全，无喷射音，第二心音非单一性。梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导，有快速上升的重搏脉。 急性心肌梗死的鉴别诊断要考虑下列各种情况:心绞痛：在冠状动脉固定性性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸醋制剂后消失。主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰
5、和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工导联S波加深，III导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。急
6、性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，.后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如MI严重;心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常R波出现。*二.三尖瓣狭窄疾病鉴别：心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别:经二尖瓣口的血流增加:严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循环(如甲状腺功能亢进症、贫血)时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音后。为相对性二尖瓣狭窄。Austin-Flint杂音
7、:见于严重主动脉瓣关闭不全。左房豁液瘤:瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表现有发热，关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞。*二尖瓣关闭不全鉴别三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4. 5肋间最清楚，右心室显著扩大时可传导至心尖区，但不向左腋下传导。杂音在吸气时增强，常伴颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。室间隔缺损为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4肋间最清楚，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤。 胸骨左缘收缩期喷射性杂音血流通过左或右心室流出道时产生。多见于左或右心室流出道梗阻(如主、肺动脉瓣狭窄)。杂音自收缩中期开始，于第二心音前
8、终止，呈吹风样和递增递减型。主动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨右缘第2肋间;肺动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨左缘第2肋间;肥厚型梗阻型心肌病的杂音位于胸骨左缘第3.4肋间。以上情况均有赖超声心动图确诊。亚急性心内膜炎需要与以下疾病鉴别：急性风湿热系统性红斑狼疮左房勃液瘤淋巴瘤腹腔内感染结核病等。急性心内膜炎需要与以下疾病鉴别：金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。扩张型心肌病应除外各种病因明确的器质性心脏病：急性病毒性心肌炎风湿性心脏病冠心病先天性心血管病各种继发性心肌病等。肥厚型心肌病：高血压心脏病冠心病先天性心血管病主动脉瓣狭窄等相鉴别。心肌炎应与以下疾病鉴别：受体功能亢进甲状腺功能
9、亢进症二尖瓣脱垂综合征风湿性心肌炎中毒性心肌炎冠心病结缔组织病、代谢性疾病克山病等。心包炎应进行病因鉴别：急性非特异性心包炎发病前数日常有上呼吸道感染，起病多急骤，常反复发作。结核性化脓性心包炎常伴原发性结核病或与其他浆膜腔结核并存肿瘤性心包炎转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病心脏损伤后综合征有手术、心肌梗死、心脏创伤等心脏损伤史，可反复发作化脓性心包炎常有原发感染病灶，伴明显败血症表现。主动脉夹层应与以下疾病鉴别：急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导
10、联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T,CK-MB等)增高。急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工导联S波加深，III导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别
11、。心血管神经症 应与以下疾病鉴别 心绞痛：患者以中、老年男性居多，多数有冠心病发生的危险因素，例如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟史。心绞痛常发生在体力活动、运动或情绪激动过程时，疼痛部位较固定，多为胸骨后，持续时间一般不超过15分钟，含服硝酸甘油可缓解疼痛。如果仅从症状表现难以鉴别时，可作运动心电图、CT血管造影、MRI血管造影核素心肌显像检查，必要时作冠状动脉造影。甲状腺功能亢进症：典型表现有甲状腺肿大、颈部血管杂音、双手细颤动、突眼、怕热与消瘦等，鉴别不困难。不典型表现时与心血管神经症较难区别，测定血清T3、T4、TSH可作出诊断心肌炎：通常在起病前1-2周有明确感染(病毒或细菌)病史
12、，典型表现有心脏扩大、心音减弱、奔马律、心电图P-R间期延长，各种类型心律失常等。二尖瓣脱垂综合征、嗜铬细胞瘤，一般有特征性的体征或实验室检查指标。高血压鉴别肾实质性高血压：包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。肾血管性高血压：肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。原发性醛固酮增多症:本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，本症可有肌无力。 嗜铬细胞瘤
13、: 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3一甲氧基一4-经基苦杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。皮质醇增多症:主要是由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。主动脉缩窄:主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上
14、臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩脚间区、.胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。入院查体：T38，P70次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。患者一般情况较差，半坐位，呼吸短促，口唇发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于第五肋间，锁骨中线内0.5-1cm，搏动范围2-2.5cm2。无震颤及抬举样搏动，心界向左扩大。心尖部可闻及2/6级吹风样SM, 轻、中、重度隆隆样DM。呼吸平稳，胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽，双肺呼
15、吸音粗，可问及干湿性啰音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。诊断依据: 心内科诊疗计划：完善相关化验及检查以明确病情进一步明确诊断，如三大常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、UCG、ECG、胸片、B超等。暂予吸氧、心电监护，同时予速尿利尿，西地兰、米力农强心抗心衰，拜阿司匹林、波立维双重抗血小板凝聚，低分子肝素抗凝，ACE-I、CCB等降血压，他汀类药物调脂稳定斑块。及其他对症支持改善微循环治疗。目前患者一般情况较差，具体病情与诊治已与患者家属沟通，家属表理解。 头痛鉴别诊断恶性高血压：少数患者舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 脑出血：血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征等，头颅CT可供鉴别。蛛网膜下腔出血：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头痛是常见的起病方式，多为剧烈
