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1、临床护理实习生教学查房记录表时间2012-02-02地点妇儿科八楼主持人陈冰目的通过对小儿肺炎的定义、分类，支气管肺炎的病因及发病机制、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论余实践现结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。教学病例病人姓名林小弟性别男年龄0岁1月15天住院号292694疾病诊断支气管肺炎参加人员（教师、学生）主查学生朱盼盼指导老师陈冰参加人员朱盼盼 田万平 陈冰:大家好！今天我们教学查房的病历是患者林小弟，男性，0岁1月15天，因“反复咳嗽、发热、气喘2天”于2012-1-28-11：30入院一、以下请朱盼盼新介绍疾病内容。朱盼盼：疾病介绍：（一）定义 肺
2、炎 是指各种不同病原体及其他因素（如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为各型肺炎的共同表现。（二）分类肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括：1、 病理分类 可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最常见。2、病因分类 感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等。非感染引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎等3、病程分类 急性肺炎（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程为1-3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。4、病情分类 轻型肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺
3、炎（除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显）。下面讨论支气管肺炎（一） 病因 1、内在因素 婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善,机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿易患肺炎。2、环境因素 肺炎的发生与环境有密切关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等。3、病原体 常见的病原体为病毒和细菌。（二）临床表现1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。主要症状为发热、咳嗽、气促。（1）症状 1、发热：热型不一，多为不规则热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。2、咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白
4、沫；3、气促:多在发热、咳嗽之后出现，呼吸加速，40-80次/分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发紫。 （2）体征 典型病例肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，吸气末更为明显。2.重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状加重外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。（1）循环系统 常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移，T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（60次/分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率加快（婴儿180次/分，幼儿160次/分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等心力衰竭
5、表现。（2）神经系统 常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征等。 （3）消化系统 表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒性肠麻痹时出现明显腹胀、使膈肌抬高、呼吸困难加重，肠鸣音消失；有消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。二、下面请朱盼盼汇报病历 朱盼盼：病历汇报：（一） 护理评估患儿林小弟，男，1月16天，因“反复发热、咳嗽、气喘2天”于2012-1-28入院。1、 患儿于2天前因不慎着凉后出现咳嗽，伴发热，无咳痰、气促、气促、紫绀、腹胀、呕吐、腹泻，就诊于当地小诊所，予口服感冒药（
6、具体不详）后，效果欠佳，仍反复咳嗽、气喘。遂求诊我院，门诊摄胸片提示支气管肺炎；为进一步诊，门诊拟“支气管肺炎”收住入院。发病以来精神疲惫，睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。2、 入科查体：体温36.8，神志清楚，口唇紫绀，咽无充血，无溃疡，无滤泡增生，扁桃体无肿大，充血，未见脓点，声音无嘶哑；呼吸急促，呼吸音粗，闻及痰鸣音及喘鸣音。3、 辅助检查：胸片提示支气管肺炎。（二）根据把病人入院情况列出以下护理诊断1、气体交换困难 与肺部炎症有关。2、清除呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱，无力排痰有关。3、营养失调：低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有关。4、潜在并发症 心力衰竭、脑
7、水肿、中毒性肠麻痹等。（三）护理目标1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。2、患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅。3、患儿住院期间能得到充足的营养。4、住院期间无其他并发症。（四）护理措施1环境调整与休息 病室定时通风换气（应避免对流），保持室内空气新鲜。室温控制在18-22，湿度55-60为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。2氧疗 一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为2L-4L/min，氧浓度不超过40.3保持呼吸道通畅 密切监6测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况
8、。取相应的体位，抬高床头30-60，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排出。胸部物理治疗：翻身、拍击胸背等。吸入疗法 如雾化。吸痰保持营养、水分补充。4营养及水分的补充 鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，宜母乳喂养，少量多餐，多饮水，危重患儿应准确记录24小时出入量。严格控制静脉点滴速度，最好使用输液泵，保持液体均匀滴入，以免发生心力衰竭。5密切观察病情 若患儿出现呼吸困难加重，呼吸加快（60次/分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率加快（婴儿180次/分，幼儿160次/分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大时，应考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度，准
9、备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备；若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%-30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。密切观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并共同抢救。观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。 6健康教育 指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。注意气候变化，及时增减衣物，避免着凉，一旦上感，及时治疗，以免继发肺炎；对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变时外出，应注意保暖，避免着凉。让家长了解所用药物的名称、剂量、用法及副作用指导家长患儿咳嗽时应用手帕或纸巾捂住患儿嘴巴，尽量避免痰飞沫向周围传播。（五）问题 1、apgar评分的评分项目。答：皮肤颜色，心率，弹足底或插鼻管反应，肌肉张力，呼吸。2、三凹征？ 答：指锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隙凹陷。陈冰： 通过对这次的教学查房，使护生掌握肺炎对机体的危害，掌握了该病如何治疗如何预防及其并发症如何预防和护理。也掌握了该病的注意事项。望各位护生结合本次的教学查房，总结经验为更好的护理病人提供依据，谢谢
