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1、五、各种手术操作及要点1右半结肠切除术 右半结肠切除是大肠肿瘤外科最常见的术式。随着近年来近侧结肠癌发病率逐年上升。掌掘好右半结 肠切除术式是外科手术的基本功。尽管目前对右半结肠切除的手术步骤及清扫范围各家有所不同，但其根 本目的是遵循规范性，合理性及提高生存率。现将右半结肠D3式手术描述如下。手术切口选择多采用右侧经腹直肌切口，应强调手术切口不宜过小，以免术中造成不必要牵拉及肿瘤_挤压， 此均为手术禁忌；另外切口小，难以实施比较规范的解剖及清扫淋巴结，同时小切口甚至被怀疑是否仅行肠段切 除，而非根治性手术。一般情况下，切口上端应达肋缘下2 cm左右，而下方达髂前上棘平面稍下方即可。在切 开腹
2、膜时注意勿损伤膀胱。开腹后探查顺序应按照距肿瘤由远至近自上而下原则进行。严禁开腹后直接触摸肿瘤，更需避免挤压肿瘤， 尤其是肿瘤较小时。手术探查顺序序一般由肝，脾，网膜，左侧髂血管旁淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。女性需了 解子宫，双侧卵巢有无增大及肿物。然后再向右侧结肠系膜，回肠，盲肠，升结肠，横结肠肝曲等部位探查。探 查肿瘤时应着重了解肿瘤的确切部位，是属于盲肠，或升结肠，横结肠。对于回盲部肿瘤一定要区分为回肠肿瘤 抑或为盲肠肿瘤。因回盲部的概念模糊，到底是属大肠还是小肠肿瘤必须明确。对于升结肠肿瘤可描述为起始部， 中段，近肝曲处。而位于横结肠的肿瘤可描述为近肝曲处，近侧1/3,中段，远侧1/3处
3、。这样对考虑淋巴清扫的 范围有所帮助。肿瘤如果已浸及浆膜，应避免手套与肿瘤创面直接接触，可采用小纱布覆盖于肿瘤创面并缝于正常肠壁四周。 或用生物胶喷涂于肿瘤表面，防止肿瘤细胞术中医源性播散。此步骤系肿瘤手术规范性措施，肿瘤术后复发及切 口种植常与此保护不妥有关。探查肿瘤结束后，应予放置切口保护膜或切口保护巾。肿瘤如向腹膜后间隙浸润或呈现侵犯十二指肠，输尿管，腰大肌等部位时，常认为切除困难或不能切除。有 时虽然手术探查感觉手术困难，但经过认真，仔细解剖分离，常能行肿瘤切除或姑息性切除，甚至行根治性手术。 单凭肿瘤侵犯腰大肌而放弃手术则甚为可惜，因为右侧腰大肌外侧并无任何重要组织结构。将部分肌肉与
4、肿瘤一 并切除常能完成。而内侧输尿管，腔静脉，十二指肠则系重点保护器官。在决定切除肿瘤前，应将肿瘤部肠管提起，距肿瘤3 cm处两端系膜分别用布带予以结扎，并在肠腔内注入 氟尿嘧啶0.5 g。注射前后消毒穿刺点，注射器注入肠腔后抽出有气体则推注药物。此步骤既可阻断肿瘤从静脉及 淋巴管的扩散，又可使抗癌药物在肠腔肿瘤内起杀灭作用。右半结肠切除的手术步骤常有两种方法。一种是20世纪五六十年代Turnbull提出的手术中避免接触肿瘤的 无瘤手术操作法，即先寻找到右结肠动脉和回结肠动脉，予以切断及结扎。再处理相应肠管及系膜，但往往未清 扫至第3站淋巴结。另一种手术方法是先从右结肠外侧腹膜切开，游离并提起
5、结肠与肿瘤，然后再予切断并结扎 右侧所属血管支。有时也并不能确保在血管根部结扎。两种方法前者从理论上强调了肿瘤根治的观点，而后者则 以临床实践切除肿瘤为主。肿瘤外科手术观点认为，先自外围清扫淋巴结的手术方式符合肿瘤根治，防止医源性 播散。因此应用Turnbull的“非触摸肿瘤”的手术观点加之操作中的改进，达到清扫第3站淋巴结的目的是我们 所提倡的。无疑采用这样的改良手术可以提高5年生存率，减少局部复发，也可能会有减少肝转移的趋势。根据临床经验，如果肿瘤无外侵，与侧后方及重要脏器如十二指肠，输尿管无明显浸润，肿瘤已随肠管呈活 动状态，均应考虑根治性淋巴清扫手术为主。因此时不必顾忌肿瘤无法切除，而
6、淋巴血管均切断的尴尬局面。除 非肿瘤巨大，浸润广泛，系膜淋巴结肿大及根部主淋巴结增大，十二指肠侵犯等特殊情况，或不能肯定肿瘤能否 切除时，则可以适当考虑游离肿瘤后再切断血管及淋巴结清扫。过分强调手术先阻断肠管的血供，再进行其他步 骤往往也有缺陷，因为手术操作是循序渐进的过程。所以手术时直接在横结肠系膜根部立即寻找结肠中动脉及右 结肠动脉起始部风险较大，外科医生难以在短时间进入如此复杂的应激状态。所以，依照循序清扫，到其解剖部 位再结扎相应的血管，风险可降低，也避免了不必要的损伤及危险。防止肿瘤播散的改良手术及结合临床实际可按下列描述进行，提起胃结肠韧带，从胃幽门下方开始切开 下方清除，呈血管“
7、骨骼化”状态，实际上并不需切断血管。因为术后引起“胃瘫”及胃液增多可能与切断血管 神经有关。尤其高龄病人等不宜切断胃网膜血管，以便术后尽早恢复功能，避免呕吐等电解质紊乱情况发生。但 对于结肠肝曲部位癌，如肿瘤外侵及大网膜有转移，原则上须将胃网膜右动、静脉切断，并清扫至幽门下淋巴结。将胃结肠韧带切断后，展平横结肠及系膜，沿横结肠系膜中段，查看横结肠系膜血液供应。在结肠中动脉左、 右支之间系膜无血管区切开，向下方直至横结肠系膜与小肠系膜，升结肠系膜三者交汇处，此时并不急于解剖右 结肠动、静脉，而是将回肠距回盲部15cm处小肠系膜切开，切断小肠系膜并予以结扎，防止小肠系膜术后淋巴 漏，将小肠系膜沿肠
8、系膜血管搏动区前方剪开，紧贴肠系膜动、静脉向上解剖分离，清扫血管旁淋巴结，在此过 程中自然可显露出回结肠动、静脉汇入肠系膜上动、静脉的根部，距根部1cm处分别切断结扎。继续沿上方切开 小肠系膜，切忌过深，直至横结肠系膜，升结肠系膜及小肠系膜的交汇处。此时再自下向上沿肠系膜上静脉外科 干分别解剖出右结肠动、静脉，予以根部先结扎后，在此结扎线平面近lcm处切断再双层结扎。在此血管切断结 扎处上方，通常均有淋巴结存在，此即主淋巴结，须清除，此淋巴结常易遗留，造成日后淋巴结转移及复发。手 术至此，实际上仅有结肠中动脉血供仍供应所切除肠段。由于上、下穷解剖分离均已充分，此时再处理此血管已 很容易，在肠系
9、膜上动脉搏动处显露结肠中动脉根部，此处可分为左支及右支，保留左支切断结肠中动脉右支即 可。此时将整个右半结肠血供完全切断，同时也完成了第3 站淋巴结清扫。在此平面清扫淋巴结后，往往病理检 查可寻找至少20 个以上淋巴结。在切断所有右半结肠血供后，行肠管及肿瘤整块切除步骤。将右结肠外侧腹膜切开，沿下方切至回盲 部， 上方至结肠肝曲处，然后沿腰大肌前疏松组织向内侧解剖游离，此解剖平面很重要，如果掌握不好致此 平面过 深，易损伤深面的重要脏器，过浅则将Toldt筋膜残留于腹腔。而此筋膜恰是结肠系膜的后叶，许多中间淋巴 结及脂肪组织则位于Toldt筋膜的前方，所以强调将Toldt筋膜在整个右半结肠段切
10、除，包括盲肠后，升结肠后， 及十二指肠胰头前区这三个重要区域。实际上此筋膜临床并不难以辨认，是浅白色膜样组织，而且在此筋膜下游 离，并不出血。过深，过浅易出血。在盲肠后部解剖游离时，要防止损伤输尿管及生殖血管。在升结肠段游离时 也应在输尿管前方予以清扫，并在腔静脉前方清扫胰，十二指肠前Toldt筋膜时，将结肠肝曲完全游离。紧贴结 肠系膜与十二指肠前疏松组织游离。此疏松组织即右侧Toldt筋膜的移行，由外侧将整个十二指肠圈及胰头表面 一同解剖游离后，整个整块切除标本已完全掀起。理论上讲，先切断回肠段，再切除细菌稍多的横结肠侧，在切 断肠管前，要将切断肠管外周脂肪及小血管均予切断，游离出lcm距离
11、以备吻合。肠管切断后，用0.1%洗必泰液清洗双断端，可用肠钳夹持5 cm左右，用Alies钳夹断端后棉球涂擦至无黄 色分泌物为止。吻合时将两断端肠管对拢，并根据系膜是否平行一致进行端端吻合，勿使吻合肠管及系膜扭转。 先行肠管后壁浆肌层缝合，暂不打结，用小钳夹线后，一起行浆肌层对拢打结。在切断钳夹肠壁后，行间断全层 后壁缝合，间距不要过宽或过窄。再行前壁内翻缝合。在最后几针缝合后一起打结，不能将黏膜外露，如果黏膜 过多，即在进针时少缝黏膜多缝浆膜。肠管浆肌层予以间断缝合包埋。吻合后血供应完好，吻合口通畅，挤压两 端无粪汁流出即可。再将结肠及回肠系膜平行间断缝合，避免缝扎血管，以免影响吻合口血供。
12、腹膜后间隙不必 缝闭，洗必泰液冲洗腹腔，因腹后壁游离广泛及结肠切开易污染，故为防止术后感染及淋巴液储留，均应放置硅 胶双套管。实践证明，放置引流管引流液体是防止术后体温升高的重要方面。将引流管固定后，小肠自然状态置 于腹腔，或将小肠系膜紧贴于腹后壁创面，避免肠管直接与腹后壁粘连，关闭腹腔。术中注意事项如下：(1) 手术解剖分离过程均应用电刀进行操作，这样解剖界限清晰。尤其在行Toldt筋膜间隙剥离时，同时可防 止散落的局部肿瘤细胞种植。(2 )手术开始进腹时即给予抗生素罗氏芬1g,可降低血中肠道菌浓度，并使抗菌效能在切断肠管前，即术中2 小时左右达到最高峰。(3) 如肿瘤侵犯十二指肠，局部侵犯
13、直径v2cm时，可以行横向间断全层缝合。以肠管有游离度，松弛，不狭 窄即可；如范围较大可用胃，肠浆肌层瓣修补，或行十二指肠造口。肿瘤侵犯十二指肠范围较大者可考虑胰十二 指肠切除，或姑息性回肠横结肠吻合。(4) 解剖肠系膜上静脉外科干及肠系膜上动脉时要仔细小心，将系膜切开即可扪及搏动，沿其周围清扫淋巴结， 并可显露诸血管根部。尤其在肠系膜上静脉外侧壁，常有淋巴结与所属静脉粘连，须认真解剖。(5) 位于右结肠动脉及结肠中动脉根部之间，常有肿大淋巴结，临床认为系“三角区”，此区域淋巴结属主干淋巴结，如遗漏转移淋巴结，常在术后半年至1年内发现局部病灶，且常伴血中CEA持续升高。五、手术方式及其要点1根
14、治性远端胃大部切除术(1) 适应证凡胃窦部癌或胃体下部癌均可行此手术。根据痫灶浸润深度，淋巴结清除范围的不同，可分为根治I式(D1)、根治II式(D2)、根治111式(D3)。早期胃癌可清除以胃左动脉干淋巴结为中心的选 择性D2手术，或称D1+术，对进展期胃癌，则做D2、D2+或D3手术。(2) 切口取上腹正中切口，上始于剑突，下至脐孔，如遇此间距特短而肥胖者，可切除剑突或绕过脐孔向下延长至脐孔下34cm。(3) 探查 开腹后，先探查肝脏有无转移，然后探查盆腔，女性病员需探查双侧卵巢有无转移，再探 查腹膜、肠系膜有无粟粒样转移，腹主动脉旁有无肿大淋巴结，最后才探查原发灶，确定其部位、大小、是否
15、 已浸润出浆膜面，并注意与周围脏器关系，包括胰腺、横结肠系膜、肝脏、肝门是否受累，根据病灶情况选择 合理的手术范围。(4) 防止医源性播散 探查完毕后决定做根治性切除者，将3L手术切口层保护器放入切口内，藉 保护器的塑料薄膜，使切口与手术野完全隔离而防止癌细胞植入切口引起种植性复发。对已浸润出浆膜的 肿瘤，用塑料薄膜及纱布垫覆盖癌灶，避免术者与癌灶接触而导致医源性播散。(5) 切除大网膜及横结肠系膜前叶沿横结肠缘切开大网膜之结肠附着处，左至脾脏下极，右至结肠肝曲，提起大网膜，在其左、右两侧可见横结肠系膜前、后叶间之较疏松之间隙，由此两侧向中间比较容 易分离结肠系膜前叶，在分离至结肠缘时注意勿伤
16、及结肠边缘动脉，否则易引起结肠局部坏死、穿孔。结肠 系膜向上分离与胰腺包膜相连，再沿胰腺下缘探查结肠中动、静脉周围有无肿大淋巴结(第15组淋巴结)， 如有应予以清除，沿结肠中动脉向上于胰腺的背侧清除肠系膜上动、静脉周围第14组淋巴结。分离过程中 应注意勿撕裂小静脉分支，以免引起出血。(6) 切断、结扎胃网膜右动、静脉在胰十二指肠前下静脉与胃网膜右静脉汇合处结扎、切断胃网膜右静脉，在胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉处将其结扎、切断，清除动、静脉问之第组幽门下淋巴 结。分离十二指肠后壁。(7 )清除胰后淋巴结切开十二指肠外侧腹膜，将胰头十二指肠内翻，在胰头后覆盖的Treitz筋膜 下方为胰十二指肠动脉弓，清除动脉弓旁的胰头后第13组淋巴结。(8) 切断结扎胃网膜左动、静脉将胃牵向右下方，显露脾下极时切忌用力过猛而撕裂脾包膜或脾实质导致出血，切断、结扎胃网膜左动、静脉及最后23支胃短动脉，清除其旁的第4组淋巴结。至此，可 将整个标本上翻，用
