病历分析集大全3

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1、1、病例分析: 男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩，V1-3 ST段抬高，T波倒置 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查及治疗解析：1、（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛。心脏不大、偶发早博，窦性心律，心功能II级

2、（2）高血压病，（极高危组）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。（2）ST段抬高（发作时）。（3）高血压中度升高。2、鉴别诊断：1、急性心肌梗死。2、肺梗塞。3、急腹症3、治疗：（1）抗血小板、抗凝：Asprin 0.1 qd，波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射 Bid （2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid （3）硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 810gtt/分 （4）吸氧，测Bp Bid进一步检查：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。2、彩超，了解心

3、脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架2、病例分析: 刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音

4、，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。 2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。3. 治疗原则。解析：1. 最可能的诊断是：急性心肌梗死合并乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全Killips 3级鉴别诊断：（1）心绞痛 （2）急性心包炎 （3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔（5）主动脉夹层2.为明确诊断应进行心电图和心肌酶的动态观察3.治疗原则：（1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。 （2）溶栓治疗及抗凝治

5、疗：溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。（3）对症治疗：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。3、病例分析: 黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8， R 16次/分， P 89次/分，

6、 Bp100/60mmHg， 皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便常规：RBC（3+），WBC（4+）。问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。 （2）要明确诊断需作什么检查？ （3）本例治疗原则参考答案：（1） 诊断：溃疡性结肠炎（初发型），（2） 鉴别诊断：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。（3） 进一步做以下检查：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或

7、X线钡剂灌肠检查。（4） 治疗原则：A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。 （5） B. 药物治疗：轻-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP （或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。 C. 加强支持治疗。4、病例分析。患者，男，24岁。1月前始，无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑，间有低热，3737.7，无伴呕吐咖啡样物及排黑便，无浓茶样小便。当地卫生院检查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞2.11012/L，白细胞3.2109/L，分类，

8、中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.60，血小板34109/L，网织红细胞0.004，粪尿常规正常，因诊断未明而转入我院。患病以来，无明显骨关节痛，消瘦不明显。胃纳、睡眠尚好。无特殊吸药史及有毒物质接触史。体检：发育正常，四肢皮肤可见散在性瘀点，全身浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，无黄染，口腔无溃疡，扁桃体无脓性分泌物。甲状腺不大，无血管杂音，胸骨无压痛，心肺无异常。肝、脾、肋下未触及。四肢关节无红肿，双下肢无水肿。1. 该病最可能的诊断及诊断依据？ 2.需与哪些疾病鉴别？ 3.进一步作哪些检查以明确诊断？ 4.治疗原则参考答案：1.诊断：慢性再生障碍性贫血依据：青年男性，起病较缓慢，贫血、出血、感

9、染为主要临床表现，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，肝脾不大，实验室检查：Hb、RBC、WBC及Pt均减少。2.鉴别诊断：（1）阵发性睡眠性血红蛋白 （2）白细胞不增高白血病或低增生性白血病 （3）骨髓增生异常综合征（4）恶性组织细胞瘤3.进一步检查：（1）骨髓穿刺（2）热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验（3）血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定4.治疗：一、支持治疗。（1）输注浓缩红细胞200ml （2）适当使用口服抗生素二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。5、病例分析: 患者陈XX，男，63岁，主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。患者于2002年5月出现“感冒”，发热35天，

10、当时无咽痛，自行服药后（具体不详），症状缓解。10天后，出现了颜面及四肢浮肿，伴少尿，到当地医院就诊，检查尿常规示尿蛋白（+）、尿隐血（+），生化28项，血清总蛋白39.4g/L，白蛋白14g/L，诊断为“肾病综合征”，予静脉输注白蛋白及利尿药后，浮肿消退，尿量增多，1个月后好转出院，继续门诊服中药治疗至今。近1月来，患者双下肢浮肿较前加重，浮肿至膝关节，双上肢浮肿至肘关节，且腹部（平躺时可见）双侧包块，随体位变化而变化、消失。为求进一步诊治收住我科。患者自发病以来，无咽痛反复发作，无腰脊痛，大便正常，小便次数少，尿少，夜尿未见增多。既往“高血压”病史7年，并未服用降压药，否认糖尿病、冠心病史

11、。余无特殊。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：腹部左右两侧分别见556cm3，567cm3大小包块，随体位变化而消失（左侧卧位时，右侧包块消失，右侧卧位，左侧包块消失），包块质软。液波震颤（+），移动性浊音（+），四肢中度浮肿，余无特殊。T36.8 P60bpm R20bpm BP180/90mmHg1.该病的诊断及诊断依据。 2.应与哪些疾病鉴别？ 3.进一步做哪些检查明确诊断？ 4.治疗原则解析：一初步诊断：1、肾病综合征：原发性高血压肾病 2、高血压病3级（极高危组）诊断依据： 1、患者男，63岁，反复四肢浮肿2月+ 2、高血压病史7年，未服用降压药。3、体格检查：腹部双侧水性包块

12、，液波震颤（+），机动性浊音（+），四肢中度浮肿。4、外院检查：尿蛋白、低蛋白血尿二鉴别诊断： 肾综诊断明确，应原发性与继发性肾综鉴别，先排除继发性肾综，方可诊断为原发肾综。高血压肾病：支持点：既往高血压病史7年，未服降压药不支持点：无夜尿增多。结论：可能性大，需进一步行相关检查如肾小管五项，心电图、眼底检查，尿蛋白电泳等。三进一步检查： 24h尿蛋白定量 尿蛋白电泳 肾小管五项 心电图 眼底检查 生化28项（血清蛋白、血脂） 肾穿刺活检术 四治疗：以降压、利尿为主，若确诊为原发性肾病综合征，行肾穿刺活检术确诊病理类型后，可制定继续治疗方案。6、病例分析: 谢某，男，岁。 主 诉：多尿多饮月，

13、腹泻呕吐天，不省人事小时。 现病史：患者月前无原因出现多尿，每日小便达十多次，每次尿量同前，伴烦渴、多饮，每日饮水约磅，食量无改变，易疲倦，因尚能胜任日常工作而未予重视。天前进食不洁食物后出现恶心，频繁呕吐、腹痛，腹泻，每天次，为水样便，无脓血、粘液大便。在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。小时前患者神志模糊，呼之不应而转入我院。 既往体健，其母患“糖尿病”。 体 检：37.5，次分，次分，。神志不清，发育正常，营养中等。皮肤粘膜干燥，弹性差，无黄染。眼眶凹陷，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺无异常。腹软，肝脾未触及，未见胃型，肠鸣音正常，压眶反射存在，未引出病理反射。 实验室检查：血糖，

14、， +， l ， ， r ，尿糖尿酮阴性解析：一诊断：2型糖尿病并高渗昏迷 依据：、高龄（62岁） 、失水征，呼吸快 、尿糖（） 、血糖， 、血浆渗透压高 6、尿酮阴性 二 鉴别诊断： 、糖尿病酮症酸中毒昏迷：支持：糖尿病，血糖显著增高，昏迷 不支持：（）、高龄 （）、尿酮阴性，无代谢性酸中毒 （）、血钠及血浆渗透压高 、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷 支持：糖尿病 不支持：（）无导致乳酸性酸中毒的病因 （）尿糖强阳性、血糖显著升高， 正常。 、脑血管意外：无神经系统体征，可排除。 三治疗原则 ：、补液 、小剂量胰岛素治疗 纠正电解质平衡紊乱 、处理并发症，防治感染 、密切观察病情变化，作好护理。7.病例分析：吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活