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1、乳腺炎病历模板姓 名：*性 别：女年 龄：25岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1992-01证件号例：*工作单位：暂无职 业：农民详细地址：*联系电话：-联系人：*关 系：配偶入院日期：2017-10-14病历完成日期：2017-10-23病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：左侧乳房月中痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红月中，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转，未作特殊处理，病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前月中大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食
2、一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数:4-5天，间隔天数：28-30大，经量中等，色暗红， 无痛经史。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T 36.5 C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，
3、自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染，未触及月中大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮月中，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸 形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫荆，咽部无充血，扁桃体无月中大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺 未触及月中大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动
4、波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红月中，疼痛。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起， 心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音 可。辅助检查血常规：RBC473*1012/L WBC:11.3*10 9/L Hb:142g/L PLT : 265*109/L ;心电图示：心 电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。初步诊断：乳腺炎（左侧）主治医师：2017-10-14 18 :40首次病程记录患者乔继萍，女，25岁，以
5、“左侧乳房月中痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红月中，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转，未作特殊处理，病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前月中大，疼痛加重，今为求 诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮 食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T 36.5 C P 80次/分R 20次/分BP 110/60mmHg发育正常，营养良好，神志清帆 精神欠佳，自动体 位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及月中大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无 浮月中，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
6、大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分 泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼 扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫荆，咽部无充血，扁桃体无月中大。颈软无抵抗，颈 静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及月中大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双 侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无 扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无 腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门 及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理
7、反射未引出。初步 诊断：乳腺炎（左侧）。诊断依据：1.根据主述及现病史；2.血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT : 265*109/L ;心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性 改变。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解 毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。住院医师：2017-10-15 8 : 30今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双 肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。查体： T 36.6 C,神志清，精神一般，睡眠欠
8、佳，饮食差，二便正常。余无不适，今日治疗继续按 原方案执行。主治医师：2017-10-17 8:00今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T: 36.8 C,神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”，余治疗暂无更改。住院医师：2017-10-20 8:00今日查房，患者自诉左侧乳房月中痛较前明显好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T: 36.4 C,神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日治疗不变。住院医师：2017-10-23 9:
9、00今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房月中痛消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体： T 36.8 C,神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。住院医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-10-14性别：女出院日期：2017-10-23年龄：25岁住院天数：9 天入院情况：患者乔继萍，女，25岁，于2016年1月16日以“左侧乳房月中痛一周余”为主诉入院。患者于一周
10、前因停止哺乳后，左侧乳房出现红月中，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转，未作特殊处理，病情时好时坏。未给重视，近日左 乳较前月中大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以 来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。血常规：RBC473*1012/L WBC:11.3*10 9/L Hb:142g/L PLT : 265*109/L ;心电图示：心电轴 正常；彩超示：乳腺炎性改变。入院诊断：乳腺炎（左侧）诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。出院诊断：乳腺炎（左侧）出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2. 忌食辛辣物品、宜清淡饮食；3.不适随诊。住院医师:
