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1、医保收费室制度【药品目录】乙方应严格执行_省基本医疗保险药品目录及_干部用药范围的管理规定，主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，优先和合理使用基本医疗保险药品目录内的药品。“两特病”的用药范围和费用结算按有关规定执行，按要求的信息系统进行管理（信息系统启用之前维持原有审核方式）。【限定使用】应严格执行基本医疗保险药品目录关于药品使用的限制性条件，不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围。【处方管理】应按照门诊急性疾病不超过_日量，慢性疾病不超过_日量，行动不便的最长不超过_日量的原则给药。出院参保人员带药按照本条执行，不得带检查和治疗项目出院。“两特病”、“门诊特殊疾病”所用处方应有“两特
2、病”及病种标识，按病情需要给药，若个别参保人员因特殊情况一次开药量超过_日的，乙方医保办（科）需审批并备案待查，但一次开药最长不超过_日量。【药品清单】按实际用药情况上传所提供药品的通用名、规格、剂型、产地、价格明细清单。【医用耗材】应使用数据库内的耗材品规。使用进口耗材的，还需提供报关数据，应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，妥善保存并按规定向患者提供使用记录。【价格约束】须遵守国家、省、市有关部门规定的药品及耗材价格政策，必须按照药品及耗材招标采购的中标品种及价格购入。【抗菌药物使用】应严格执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，抗菌药物实行分级管理，认真落实抗菌药物处方点评制度、抗菌药
3、物使用率和使用强度控制在合理范围内。【医保用药】应严格掌握药品适应症和用药原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，要采取措施要求医师先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。【购销存台账】购入药品及耗材，须保存真实完整的药品、耗材购进记录，及时建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供应单位、数量、价格、购进日期。【基本药物】基本药物使用比率执行_市建立国家基本药物制度实施方案（试行）_（昆医改办【_】_号）规定。政府举办的基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务
4、机构、乡镇卫生院和村卫生室）_%，县级医疗卫生机构不低于_%，市级医疗卫生机构不低于_%，中医院等其它政府办医疗卫生机构不低于_%。医保管理制度就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行_省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意
5、并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在_小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门
6、诊处方至少保存_年，住院病历至少保存_年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照_省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。医保管理制度费用结算管理1、严格按_省区城镇职工基本医疗保险的有关规定，按时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结
7、算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。4、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。5、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。6、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入
8、院录和出院录和住院_。医保管理制度计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常。慢性病管理工作制度1、根据院内慢性病发病情况，开展慢性非传染性疾病监测和干预。2、掌握辖区内_岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。3、建立慢性病（高血压、糖尿病每三个月一次，结核
9、病根据区县疾病控制中心要求进行督导、指导）规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。医保收费室制度（二）依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。温州市基本医疗保险用药管理办法第一条为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办
10、法。第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。第五条参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按_%的比例自理（药品目录或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或
11、复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。第十三条参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按药品目录的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。第十四条经_部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。第十五条医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。第十六条医师开具西药处方须符合西
12、医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过_日量，普通门诊不超过_日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至_个月。抗菌药物处方用量应遵循_部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗_品，因病情需要确定带药量，一般不超过_个月量。（三）参保人员中医就诊使用中药，
13、其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。第十八条参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过_元（最小包装除外）。第十九条参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存_年以上。第二十一条参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其
14、医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。第二十二条骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人_代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。第二十五条基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买药品目录内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。第二十七
15、条参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的_周岁以下未成年人用药，在药品目录的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与药品目录中名称（药品目录中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。第二十八条工伤保险、生育保险和_干部、二等乙级以上革_伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用药品目录内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。（一）机构管理1.建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医保管理员，并配备1_名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4.监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。6、加强医疗保险的宣传、解释，公布_奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（
