妇产科护理学精华

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1、第十章分娩期并发症妇女的护理胎膜早破胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。常见的分娩期并发症，妊娠满37 周后的胎膜早破发生率为10%；妊娠不满37 周的胎膜早破发生率为 2.0% 3.5%。病因1. 机械性刺激 创伤或妊娠后期性交，增加了绒毛、羊膜感染的机会，引起胎膜炎。2. 羊膜腔内压力升高 常见于多胎妊娠、羊水过多等。3. 宫颈内口松弛 易于导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。4. 下生殖道感染 可由细菌、病毒或弓形虫引起。5. 胎膜发育不良 可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。临床表现1. 症状：孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加 时，羊水即流出

2、。2. 体征：行阴道检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。3. 并发症：早产、感染和脐带脱垂。辅助检查1阴道液酸碱度检查：正常阴道液呈酸性，pH为4.55.5；羊水的PH为7.07.5。用pH试纸检査， 若流出液pHM6.5时，视为阳性，准确率可达90%。2. 阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水，准确率达95%。3. 羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可确诊为胎膜早破。对母儿的影响1. 对母体的影响 破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，破膜超过24 小时以上，感染率增加510 倍。破膜有时引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后

3、出血。有时常合并胎位 异常与头盆不称。由于突然发生不可自控的阴道流液，孕妇可能会惊慌失措，担心会影响胎儿及自身的健 康，甚至产生恐惧心理。2. 对胎儿的影响 常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带 脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。预防1. 积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导。2. 妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受压。3. 宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠1416周行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近子宫颈内口 水平。治疗原则1. 住院待产，严密注意胎心音变化。胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，抬高

4、臀部，避免不必要的肛 诊与阴道检查。2. 严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。3. 一般于胎膜破裂后12 小时即给抗生素预防感染发生。4妊娠V35周时，给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，以促胎肺成熟。5终止妊娠监测胎心NST、阴道检查以确定有无隐性脐带脫垂，若有脐带先露或脐带脫垂应在数分钟 内结束分娩；孕期达35周以上并有分娩发动，可自然分娩；孕龄37周，已临产，或孕龄达37周，在破 膜 1218 小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。护理措施1.住院待产 胎先露部未衔接者绝对卧床休息，侧卧位，抬高臀部，以防脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内 窘迫。2. 密切观察

5、 定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等；注意胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危； 严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。3. 外阴护理 保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥；每日用 1:5000 稀释络合碘溶液棉球擦洗会阴部2 次。4. 遵医嘱用药 遵医嘱给予抗生素预防感染，给予地塞米松促胎肺成熟。5. 掌握终止妊娠指征。6. 心理护理。7. 健康教育 使孕妇重视妊娠期卫生保健，积极预防和治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交，避免负 重及腹部受压；子宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠1416周行子宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠 近子宫颈内口水平。

6、阴道1-言理产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml称产后出血。产后出血是我国居产妇死亡原因的首位病因代表疾病宫缩乏力（是产后出血最常见 原因）精神过度紧张，产程时间过长或难产、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫肌瘤、 膀胱、直肠过度充盈胎盘因素胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或） 胎膜残留软产道裂伤急产、子宫收缩过强、产程进展过快、保护会阴不当凝血功能障碍血小板减少症、再生障碍性贫血、重型肝炎、重度妊娠期高血压疾病、重度胎盘 早剥、羊水栓塞、DIC病因（一）子宫收缩乏力 是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70%80%。子宫收缩乏力可由产妇 的全

7、身因素，也可由子宫局部因素所致。常见原因有：1. 全身因素 产妇精神过度紧张，产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静药、 麻醉药；产妇合并有急慢性的全身性疾病。2局部因素子宫过度膨胀，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、巨大胎盘等使子宫肌纤维过度伸展失 去弹性；多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多；子宫肌水肿，如妊娠期高血 压疾病或严重贫血；子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩； 胎盘影响，如前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩部分不易缩复。胎盘早剥，蜕膜坏死出血，子宫肌 层渗血，胎盘后血肿；膀胱、直肠过度充盈，子宫夹持在膀胱与直肠

8、之间，收缩受影响。（二）胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、 胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。以上各种原因均可影响子宫正常收缩而致产后 出血。（三）软产道裂伤 常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保 护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。软产道裂伤 常见会阴、阴道、子宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带 内血肿而致大量出血。（四）凝血功能障碍 包括两种情况：其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血

9、病、 再生障碍性贫血、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊娠期高血压疾病、重度胎 盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后 出血常为难以控制的大量出血。以上原因可共存或相互影响。临床表现1. 症状 产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗，主诉口渴、心慌、头晕，尤其 是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷、寒战、打哈欠、懒言或表情淡漠、呼吸急促，甚至 烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。2. 体征 子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子

10、宫轮廓不清，触不到子宫底，按摩后子宫收缩变硬， 停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量流血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，子宫底可升高，按摩子宫并挤压子宫底部刺激宫缩，可 促使胎盘和淤血排出。软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。治疗原则宫缩乏力按摩子宫、缩宫素、纱条填塞法、结扎子宫动脉、直至子宫切除胎盘因素尽快完整娩出胎盘、若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以切除子宫为宜。胎盘和胎膜 残留可行钳刮术或刮宫术软产道裂伤及时准确地修复缝合凝血功能障碍应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫

11、前壁，其余4 指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩 子宫，促使子宫收缩。治疗原则针对原因迅速止血，补充血容量纠正失血性休克，防治感染。1. 因产后子宫收缩乏力造成的大出血 可以通过使用宫缩剂、按摩子宫、子宫腔内填塞纱布条或结扎血 管等方法达到止血的目的。近年来可采用介入法治疗，髂内动脉或子宫动脉栓塞术，适用于产妇生命体征 平稳时进行。（1）按摩子宫：第一种方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在 子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法；第二种方法：一手在产妇耻骨 联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住子宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有

12、节律地 按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；第三种方法：一手在子宫体 部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺激 子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。（2）应用宫缩剂：可根据产妇情况采用肌内注射缩宫素10U或麦角新碱0.20.4mg，或静脉滴注宫缩 剂。也可子宫体直接注射麦角新碱0.2mg,以促进宫缩，减少出血（心脏病、高血压病人慎用麦角新碱）。 应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5lmg经腹或直接注入子宫肌层发生强烈收缩而止血。（3）填塞子宫腔：应用无菌纱布条填塞子宫腔，有明显局部止血作用。适用于子宫全部松

13、弛无力，虽 经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者。方法为术者一手在腹部固定子宫底，另一手持卵圆钳将无菌不脱脂纱布 条送人子宫腔内，自子宫底由内向外填紧。 24小时取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。子宫腔填塞纱布 条后应密切观察生命体征及子宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，子宫腔内继续出血而阴道不流血的止血 假象。由于子宫腔内填塞纱布条可增加感染的机会，只有在缺乏输血条件、病情危急时考虑使用。（4）结扎盆腔血管止血：主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘等所致的严重产后出血的产妇。可结扎子 宫动脉或结扎髂内动脉，甚至必要时行子宫次全切除术。2. 软产道撕裂伤造成的大出血 止血的有效措施是及时准确地修复缝合。若为阴

14、道壁血肿所致要首先切 开血肿，清除血块，缝合止血，同时注意补充血容量。3. 胎盘因素导致的大出血 要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。胎盘已剥离尚未娩出者，可协 助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带，按压子宫底协助胎盘娩出；胎盘部分剥离者，可以徒手伸入子宫腔，协 助胎盘剥离完全后，取出胎盘；胎盘部分残留者，徒手不能取出时，可用大刮匙刮取残留组织；胎盘植入 者，应及时做好子宫切除的准备；若子宫狭窄环所致胎盘嵌顿，要配合麻醉师，使用麻醉，待环松解后用 手取出胎盘。4. 凝血功能障碍者所致出血 应针对不同病因、疾病种类进行治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血 等病人应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管

15、内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。预防（一）妊娠期1. 加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠。2. 对高危妊娠者，如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入 院。（二）分娩期1. 第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时给予 镇静药以保证产妇的休息。2. 第二产程严格执行无菌技术；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔 3分钟左右； 胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素。3. 第三产程正确处理胎盘娩出和测量流血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫 待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。（三）产褥期1.产后2 小时内，需留在产房接受监护，因为 80%的产后出血是发生在这一时间。密切观察产妇的子宫 收缩、阴道出血及会阴伤口情况。2. 督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。3. 早吸吮，可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。4. 对于高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。 护理措施宫缩乏力按摩子宫、缩宫素、及时配合医师做好结扎髂内动脉、子宫动脉，必要时做好子宫次全切除 术的术前准备胎