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1、（二）第二站：体格检查具体项目：1、叩诊心脏左、右界 通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2-3 cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。2、膝腱反射坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧
2、，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。反射中枢为腰髓24节。3、眼球运动检查眼球运动:实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医师置目标物(棉签或手指尖)于受检者眼前30-40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视(diplopia ) 。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视(paralytic squint)，多由颅脑外伤、鼻咽癌.、脑炎、脑膜炎、脑脓
3、肿、脑血管病变所引起。4、肺部直接、间接叩诊法（前胸部）（1）间接叩诊(indirect percussion)检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。（2）直接叩诊(direct percussion)检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。 胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂
4、置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩脚骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩脚线逐一肋间隙向下检查，直至肺底隔活动范围被确定为止。.并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。5、心尖搏动触诊先用手掌，再用指腹触诊以便确定心尖搏动的准确位置、范围和强度。心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5 -1.0 cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。6、肱二、肱三头肌
5、腱反射肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5-6节。 肱三头肌反射：患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌键，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6-7节。7、眼球震颤嘱病人眼球随医师手指所示方向(水平和垂直)运动数次，观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。8、乳房视、触诊 (一)视诊 1.对称性2.表观情况：乳房皮肤颜色、皮肤浅表血管、此外，乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘫痕等。橘皮征、酒窝征。
6、3.乳头(nipple)必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻(inversion)。有无分泌物。(二)触诊乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。 触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上，以便进行详细地检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，、可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位。 触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺
7、时针方向进行由浅人深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红肿、热痛和包块（压痛、硬度、活动度）。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。 正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，青年人乳房柔软，质地均匀一致，而老年人则多呈纤维和结节感。乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及小叶时，切勿误认为肿块。月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。9、腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向
8、，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。10、胸廓活动度检查前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）11、腹部听诊 腹部听诊，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上
9、腹部、中腹部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有:肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音(130-160次/分)。12、双耳听力粗测检查在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者(正常人)的听力进行对照。正常人一般在lm处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。 听力减退见于耳道有盯聆或异物、听神经损害、局部或全身血管硬
10、化、中耳炎、耳硬化等。粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。13、心脏瓣膜区听诊顺序5个听诊区分别为:二尖瓣区:位于心尖搏动最强点，又称心尖区;肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间;主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间;主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区;三尖瓣区:在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。需要况。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊:先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。14、毛细血管搏动征检查用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压
11、患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。15、脾脏叩诊脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9-11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4-7cm, 前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。16、肝-颈静脉返流征当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝-静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。17、Gonda征检查者用手紧压病人的第4趾或小趾，使之强烈跖屈，持续数秒
12、钟后突然放手，若出现拇趾背屈，即为冈达征阳性。18、触觉语颤检查检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱，语音震颤检查的部位及顺序（从上而下）。19、Chaddock征竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开20、腹壁静脉血流方向检查 检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如
13、迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。21、Gordon征检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。22、触诊胸膜摩擦感将双手掌平放在呼吸动作幅度最大的前侧胸下部，嘱受检者深吸气，注意有无胸膜摩擦感。23、Oppenheim征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。24、肝脏触诊被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下
14、方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。25、Babinski征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。26、叩诊肺上、下界(1)肺上界:即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩脚带。叩诊方法是:自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，
15、即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5 cm，又称Kronig峡。因右肺尖位置较低，且右侧肩脚带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人。（2）肺下界:两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩脚线第10肋间隙上。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不.同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、.腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使隔上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及隔肌麻痹等。27、踝阵挛患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使躁关节背屈并维持之。阳性表现为胖肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。28、颌下淋巴结检查29、双手触诊肝脏检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加
