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1、XX 市 XXXX 医院依法执业 2020 年度自查报告为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提 高 医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安 全， 我院成立了依法执业自查工作领导小组并制定了依法执业 自查工作制度 并注重加强学习，经常开展医疗卫生法律、法规 学习，把执业医师法 医疗机构管理条例、护士条例、处方管理办法、病历书写规范等规范和学习列入对工作人员 的 绩效考核中；要求全院各科室严格按照要求进行执业行为，现对医 院 2020 年各项工作进行自查情况汇报如下：一、医院依法执业基本情况1、医院严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，无 超 诊疗科目行医现
2、象。2、医院现有工作人员 XX 人，执业医师、执业助理医师 XX 人， 执 业护士 XX 人、药剂师 XX 人、医学影像技术人员 XX 人、检验技术 人员 XX 人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。3、医院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。4、没有违法、违规发布医疗广告5、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、 规 范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规 写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、 不得延误完成时间。严格按照中医病历书写基本规范、处方管 理办法等 进行规范书写。6 、医院全部药品均为国家基本药物，供应由医院统一网
3、上米购 配 发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。二、医疗质量、安全管理基本情况（一）健全安全管理体系，职责明确，责任到人。制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医 疗 管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程， 特别 是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），严格按照流程和 诊治 指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不 断提高。通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法 律 法规及规章制度的培训和考核。（三）健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意 外伤害事件的预案，建立医
4、疗纠纷防范和处理机制。（四）在护士管理方面，能严格的按照护士条例规定实施护 理管理工作组织护理人员认真学习护士条例，确保做到知法、守 法、 依法执业。（五）根据国家医院感染管理办法，根据医院实际情况和任务要求，加强了对院感知识的培训，提高医务人员的医院感染控制和 消 毒隔离意识。三、切实加强护理安全质量教育（一）树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动为主动思想。（二）明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效 机制，提高护理工作水平。（三）加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术 及理论知识，加强新业务新技术的学习。（四）严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。（五）加强无菌操
5、作规程的培训，加强无菌物品的管理。（六）落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实 各种知情同意书的签署。四、存在的不足（一）对各项规章制度的落实有些不到位。（二）病历书写及护理文书存在缺陷。（三）医疗纠纷预防处理机制有待完善。（四）护理管理方面有待改进。五、具体的整改措施（一）认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度 进 行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医 疗质 量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实情 况，确保 医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行执业 医师法护 士管理办法医疗事故处理条例等法规，以医疗质 量管理为核心，以严
6、格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好 病历质量，基础医疗 质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制 度的学习，反复强化医 务人员的法律意识。利用晨会和平时业务学习 时间进行法律知识与防范 医疗*例的讲课，并定期召开安全分析会 议。（二）建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废 物 泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的、种类、数量等进行 完整 记录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实医 院感 染管理办法，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医 院感染 病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医 院感染控 制管理。（二） 加强临床合理用药，严格执
7、行药品管理法处方管理 办 法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加强处方管理， 落实处 方点评制度，保障合理用药。（三）加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈 制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参 照 病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定对医务人员进 行病历 书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。（四）建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时 处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉， 未 按照规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全 工作 “从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层 落实， 具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管 理制度， 如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件 评价结果， 改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。（五）严格按照护士条例规定实施护理管理工作、制定及安 全 的护理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。 制 定并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护 士绩 效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院 患者满 意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管 理组织体 系。实行目标管理责任制，职责明确。XX 市 XXX 医院2020 年 12 月 25 日
