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1、电梯监督检验自检报告书无机房曳引驱动电梯现场名称 电梯编号 工程地点 建设单位 制造单位 电梯型号 施工单位 开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明1、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“”、不合格项填写“”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号项目因（原因）未检”。对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技
2、术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。4、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）产品编号规格型号制造单位现场名称制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别安装 改造 维修安装地点使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径mm曳引机型式无齿 有齿 其他曳引机型号安全钳型式瞬时式 渐进式缓冲器型式蓄能型 耗能型自检主要仪器设备万用表 钳形电流表 绝缘电阻测量仪 转速表游标卡尺 钢直尺 卷尺 塞尺温湿度计 测力计 线锤 其它备注检验
3、： 审核 ： 项目及类别自检内容与要求自检结果自检结论1技术资料1.1制造资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂
4、日期；(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 安全钳型式试验合格证 缓冲器型式试验合格证 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 控制柜型式试验合格证等 限速器调试证书 渐进式安全钳的调试证书(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A1
5、：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。1.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数
6、等内容，并且有安装单位公章以及竣工日期。注A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。1.3改造、重大维修资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；项目及类别自检内容与要求自检结果自检结论1.3改造、重大维修资料(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工自检记录；(6)改造后的
7、整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。注A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。1技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；（改造、重大维修后监督检验时查验）(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 定期检验报告（改造、
8、重大维修后监督检验时查验） 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案、 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。2机
9、房及相关设备2.2机房专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.6断错相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。2.7主开关(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作； 如果控制柜不是安装在井道内，主开关应当安装在控制柜内，如果控制柜安装在井道内，主开关应当设置在紧急操作屏上； 如果从控制柜处不容易直接操作主开关，该控制柜应当设置能分断主电源的断路器； 在电梯驱动主机附近1m之内，应当有可以接近的主开关或者符合要求的停止装置，且能够方便地进行操作。(2)主开关不得切断下列供电电路： 轿厢照明和通风供电电路； 机
10、房（机器设备间）照明和电源插座供电电路； 轿顶与底坑的电源插座供电电路；项目及类别自检内容与要求自检结果自检结论2.7主开关 电梯井道照明供电电路； 报警装置的供电电路；(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效地防止误操作；(4)如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志。2.8驱动主机(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动；(2)曳引轮外侧面应当涂成黄色；(3)曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、重大维修监督检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验。2.9
11、制动装置(1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设；(2)电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行；(3)制动器应当动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动盘)不发生摩擦；并且制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘)工作面上没有油污；2机房及相关设备2.11限速器(1) 限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当
12、相符；(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；(3)使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告。2.12接地(1)供电电源自进入机房或者机器设备间起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开；(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。2.13电气绝缘动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：标称电压/V测试电压(直流)/V绝缘电阻/M安全电压50050025050010000.250.501.002.14轿厢上行超速保护装置(1)轿厢上行超速保护装置上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证内容应当相符；(2)电梯整机制造单位应当在控制屏或者紧急操作屏上标注轿厢上行超速保护装置的动作试验方法3井道及相关设备3.1井道封闭
