《儿童行为量表及计分中文版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童行为量表及计分中文版.docx（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童行为量表(CBCL) 注：本量表由家长用，适有于416岁儿童。各项目后有横线者请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打。第一部分：一般项目儿童姓名性别：男(女)年龄： 出生日期： 年 月 日年级： 种族：父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)：父亲职业：母亲职业：填表者：父（）母（），其他人（）填表日期：年 月 日第二部分：社会能力I(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等)：无爱好( )爱好：a. b. c(2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道 较少 一般 较多(3) 与同龄儿童相比。他(她)的运动水平如何？ 不知道 较低 般
2、 较高 ( ) ( ) ( ) ( )(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视) 无爱好( ) 爱好：a bc(2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 ( ) ( ) （ ） （ ） (3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低一般 较多 ( ) ( ) （ ） （）。(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称： 未参加() 参加：abc (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差一般 较高 ( ) () （）（）(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例
3、如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等)没有( )有：a b c(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何？不知道 较差 一般 较好( ) ( ) ( ) （ ）V(1)你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 23个 4个及以( ) ( ) ( ) ( )(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?不到一次 12次 3次及以上( ) ( ) ( )与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好a与兄弟姐妹相处 （）（）（）b与其他儿童相处 （） （）（）c对父母的行为（） （ ） （ ）d 自己工作和游戏 （ ） （ ） （ ） （1） 当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学（）不及
4、格中等以下中等中等以上a 阅读课（）（）（）（）b写作课（）（）（）（）c算术课（）（）（）（）d 拼音课（） （） （）（）其他课（如历史、地理、外语）e （）（）（）（）f （）（）（）（）g （）（）（）（）（）你孩子是否在特殊班级？不是（）是（）什么性质（）你孩子是否留级？没有（）有（），几年级留级留级理由（）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）没有（ ）有问题（ ），问题内容问题何时开始？问题是否已解决？未解决（ ）已解决（ ） 何时解决 第三部分：行为问题 以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况回答。每一项目后面都有三个数字（0，12)若你孩子明显有或经常
5、有此项表现，圈2；若偶尔有，圈1，如无此项表现，圈0。 1行为幼稚，与其年龄不符 0 1 22过敏性症状(填具体表现) 0 1 23喜欢争论 0 1 24 哮喘病 0 1 25举止象异性 0 1 26随地大便 0 1 27喜欢吹牛或自夸 0 1 28精神不能集中注意力不能持久 0 1 29老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容) 0 1 2lo坐立不安活动过多 0 1 211喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 212常说感到寂寞 0 1 213胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 214常常哭叫 0 1 215虐待动物 0 1 216虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 217好做白日梦或呆想 0 1 21
6、8故意伤害自己或企图自杀 0 1 219需要别人经常注意自己 0 1 220破坏自己的东西 0 1 221破坏家里或其它儿童的东西 0 1 222在家不听话 0 1 223 在校不听话 0 1 224不肯好好吃饭 0 1 225不与其他儿童相处 0 1 226有不良行为后不感到内疚 0 1 227易嫉妒 0 1 228吃喝不能作为食物的东西(说明内容) 0 1 229除伯上学外，还害怕某些动物、处境或地方(说明内容) 0 1 230怕上学 0 1 2 31怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 32觉得自己必须十全十美 0 1 233觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 34觉得别人存心捉弄自己
7、0 1 2 35觉得自己无用或有自卑感 0 1 2 36身体经常弄伤，容易出事故 0 1 237经常打架 0 1 238常被人戏弄 0 1 2 39爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 240听到某些实际上没有的声音(说明内容) 0 1 241冲动或行为粗鲁 0 1 242喜欢孤独 0 1 24L撒谎或欺骗 0 1 244咬指甲 0 1 245神经过敏，容易激动或紧张 0 1 246动作紧张或带有抽动性(说明内容) 0 1 247做恶梦 0 1 248不被其他儿童喜欢 0 1 249便秘 0 1 250过度恐惧 0 1 251感到头昏 0 1 252过份内疚 0 1 253吃得过多 0 1 254过份疲劳 0 1 255身体过重 0 1 256找不出原因的躯体症状 0 1 2 a疼痛 0 1 2 b头痛 0 1 2 c恶心想吐 0 1 2 d眼睛有问题(说明内容，不包括近视) 0 1 2 e发疹或其他皮肤病 0 1 2 f腹部疼痛或绞痛
