《护理查房模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理查房模板（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浙江省中医院护理查房科室311时间2018 年 4 月22日地点311示教室主持人主查人被查人查房形式科内查房参加人员:护士长介绍：护理查房的目的一：被查人：汇报病人情况和问题（一）病人的基本信息：患者，男性，55岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。（二）简要病史：主诉 +既往阳性病史+入院阳性体征主诉：发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。既往病史：患者17余年前因 腰痛”于当地医院就诊，考虑 多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰 痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。12余年前患者2次因 肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大
2、。2年半前患者因肌酐升高，最高1400 mol/L （血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示 双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm ），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约 3.5*3.6cm ）;左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm ） ”。2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透 2、左侧肾脏重度积水3、高血压2级极高危。入院体征
3、：T : 365C, P： 95次/分，R: 18次/分，BP: 165/93mmHg，左肋下可和一长约 20cm肿块，无压痛 反跳痛，肾区叩击痛（一），双下肢无明显水肿。（三）简要诊疗护理过程和辅助检查结果3- 28患者门诊拟“多囊肾 左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内痿管，可扪和震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mg qd、替米沙坦80mg qd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等，4- 13患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。4-15医嘱予停止万脉舒治疗。4-17患者全麻下行腹腔镜下 左侧肾切除术，12:40返回
4、病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管，术后予安可欣、泮立苏、苏灵、乐加补液治疗，16:30静滴泮立苏自诉感寒战，全身发抖，T： 37.8 C,医嘱予停止使用泮立苏，予林格补液治疗，地米 5mg静推，16:45患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。17点患者自解小便，左上肢内痿听诊血管杂音和震颤不明显，立即报告医生，邀肾内科会诊。20点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明）5000单位皮下注射。4-18肾病科会诊记录：患者左上肢动静脉内痿闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科，4月19日行 动静脉内痿闭塞再通术。转出诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水 3、左上肢动静脉痿 4、高血压 2
5、级极高危5、高磷酸血症。项目3-284-164-17（术）血常规白细胞（109/L）7.59.7 f16.1 f中性粒百分数（40-75） %76.8 f75.5 f90.5 f淋巴百分数（20-50） %16.2 J17 J4.7 J血红蛋白（130-175） g/L103 J101 J88 J超敏C反应蛋白（mg/L ）810f11 f红细胞压积（0.4-0.5） L/L0.325 J0.317 J0.277 J凝血类凝血酶原时间（10.5-14.0 ）秒11.810.1 J11.2国际标准化比率（0.85-1.15）0.940.81 J0.9D-二聚体（0-0.55 ）mg/L FEU0
6、.270.281.45 f生化类尿酸（208-428）卩 mol/526 f469.6 f347肌酐（59-104）卩 mol/1483.6 f1221.1 f894.7 f尿素氮（2.9-8.2） mmol/L21.29 f18.15f13.93 f磷（0-81-1.65） mmol/L3.21 f2.63 f2.32 f（四）诊断转入诊断：1、多囊肾CKD5期维持性血透2、左侧肾脏重度积水 3、左上肢动静脉痿4、高血压2级极高危5、 高磷酸血症。疾病简介：多囊肾 是肾脏的皮质和髓质出现多个 囊肿的一种遗传性肾病， 因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常，为本病的重要发病机制之一 。多囊
7、肾随着年龄的增长，囊肿逐渐增大。若得不到和时控制，肾囊肿继续增大，压迫周围肾功能单位就会造成其损伤，启动肾脏纤维化的进程，早期表现为小便化验出现：蛋白和血细胞；如果肾 脏纤维化的进程没有得到有效遏止，就会出现血肌酐升高 或肾小球滤过率下降，最终发展成终末期肾功能衰竭。囊肾 属中医“积聚”、腰捕”、“尿血”范畴。1本病以先天禀赋不足，脾肾亏虚为主，证候相互交错。2本病痰、湿、热、瘀 相兼为患，血瘀贯穿始终。慢性肾功能不全表现时可按中医“关格”，“肾风”，“溺毒”，“肾 劳”等辨证治疗。临床表现： 1、两侧肾肿大、2、肾区疼痛 3、血尿、4、高血压、5肾功能不全、6肾结石、7.感染8.尿毒症。高血
8、压：为多囊肾的常见表现，在血清肌酐未增高前，约半数出现高血压，这与囊肿压迫周围组织，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关，多位学者证实本病肾内正常组织、囊肿临近间质和囊肿 上皮细胞肾素颗粒增多，这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。慢性肾脏病的分期表分期描述GFRml/(min 1.73m 2说明1肾损伤指标（+），GFR正常90GFR无异常，重点诊治原发病2肾损伤指标（+） GFR轻度降60? 89减慢CKD进展，降低心血管病风险3GFR中度降30? 59减慢CKD进展，评估治疗并发症4GFR重度降15? 29综合治疗，治疗并发症5肾衰竭15或透析透析前准备和透析治疗咼磷酸血症是慢性肾衰竭（
9、CRF）维持性血液透析患者的常见并发症之一。CRF透析患者高磷血症的发病率为40% 60%。高磷血症能刺激状甲旁腺激分泌，血中高浓度的甲状旁腺激素是导致矿物质代谢紊乱和肾性骨病 发生的直接诱因。目前对于高磷血症的治疗主要是通过血液透析、服用肠道磷结合剂和 饮食磷限制3种方法。肾积水 尿液从肾脏排出受阻，使肾内压升高，肾盂、肾盏扩张，肾实质萎缩，造成尿液集聚在肾内。严 重肾积水时患侧腰部可触和囊性包块。（五）提出目前主要的护理问题、目标、措施、评价术前：4-131.焦虑一一与担心疾病、手术和预后有关目标一一病人能说出焦虑的原因，焦虑减轻，采用正确对待焦虑的方法措施：热情接待患者，介绍病区环境、主
10、管医生、主管护士。提供安全舒适的环境，与病人建立良好的护患关系， 适时与病人进行沟通，鼓励其表达自己的感受，耐心倾听并对其焦虑状态表示理解。 中医治疗：耳穴压豆：用王不留行籽取心俞、肾俞、神门、皮质下、肝俞贴压，神门、内关、百会、涌泉等穴位按摩。 术前做好准备并介绍手术方式和术后治疗方式，教会其心理疏导方式（如深呼吸、静坐、听音乐），告知良好的心态在治疗中的作用。 指导家属做好与病人的沟通与支持。4-17评价：患者积极配合手术治疗。4-13 2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（磷f）目标一一患者透析期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到和时纠正处理。措施：监测血清电解质变化 向患者讲
11、解血液透析以和慢性肾功能衰竭、高磷血症的相关知识，说明高磷血症的原因。 饮食宣教：告知患者饮食应该以平衡膳食、低蛋白、低脂、低盐、低磷为原则，列举日常常见的高磷食品以减少食用。介绍日常饮食中减少磷摄入的方法。教会患者改善烹调方法，如肉和鱼类先水煮弃汤后再烹饪。 密切观察有无低钙现象，维持与监测水平衡。4-16护理评价：患者术前血透期间未出现电解质、酸碱失衡，血磷（mmol/L）： 3.21 f（ 3月28） 2.32 f（ 4月 17 日）4-13 3.潜在并发症：肾积水破裂目标一一患者了解预防肾积水破裂注意事项，且术前未发生肾积水破裂。措施：了解患者肾积水程度，加以保护，嘱患者注意休息，活动
12、适度，避免腹部受碰撞。护士严格执行床边交班制度，严密观察病情变化（生命体征、腹部体征等），发现护理问题，和时采取措施。4-17护理评价：患者未发生肾积水破裂。术后4-13 1.并发症：动静脉瘘血栓形成 （血栓的发生与血流量不足、脱水、低血压、高凝状态有关） 目标：患者住院期间动静脉痿血流通畅措施：向患者宣教动静脉内痿的保护方法和注意事项、 讲解动静脉内痿血栓形成的原因和预防措施、 应急处理。教会患者自测内痿通畅的方法。 嘱病人加强握拳运动和腕关节运动以促进血液流动防止血栓形成。 观察患者痿管通畅情况，听诊：可闻和内痿血管杂音，触诊：可触和震颤。发现痿管堵塞， 应立即报告医生。（动静脉内痿血栓形成时间v 36h，应首选局部尿激酶溶栓治疗， 36h者，可选择手术治疗摘自血液透析患者动静脉内痿血栓形成的治疗 （附39例报告）周振宇） 防止血液过于黏稠，密切监测凝血功能，血色素、血球压积等，对肝素用量和时调整。4-17患者动静脉痿血栓形成，转至肾内科行内痿闭塞再通术 。（六）问题（护理难点或需要上级护士帮助解决的问题）二：主查人（一）点评：1、优点:2、存在问题和需进一步：（二）解答被查护士提出的护理问题：要求简明扼要，重点突出（三）新进展三、讨论：科室人员补充四：护士长总结 ：2017年4月修订# / 5
