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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 肺结核核和肺癌癌影像诊诊断进展展北京市结核核病胸部部肿瘤研研究所 周新华华随着 CTT技术的的进步发展展，尤其其是高分分辨力CT（Higgh - Reesollutiion CT, HRCCT）应用用于临床床以来，不不仅对周周围肺野野疾患的的显示更更加清楚楚，而且且使得原原来在常常规CT 影像上上不能显显示的肺肺部正常常结构“肺小叶”结构影影像在一一定程度度上也能能得到比比较正确确的认识识与理解解。因此此，CT尤其是HRCCT作为一一种新的的影像技技术，可
2、可以较准准确地、全全面地反反映肺结结核病变变的病理理解剖特特点。通通过病理理与CT影像的的关联性性研究，对对肺结核核和肺癌癌的影像像认识也也进一步步深化。同同时随着着新诊断断技术的的不断推推出，对对肺结核核和肺癌癌的诊断断与鉴别别，不仅仅丰富了了基础理理论、修修正了诊诊断理念念，而且且显著的的提高了了诊断准准确性。一、 从肺肺小叶结结构特点点分析肺肺结核病病变的基基本影像像肺小叶是肺肺组织结结构和功功能的基基本单位位，系小小叶细支支气管及及其所属属的肺组组织构成成。而肺肺小叶又又由56个腺泡泡构成（终终末细支支气管及及其所属属的肺组组织构成成腺泡），虽虽然有著著者认为为肺腺泡泡是基本本形态学学
3、单位，其其解剖对疾病胸胸片影像像的理解解极为重重要，但但 Heiitzmman等多数数作者认认为大多多数肺部部疾病在在大体形形态上表表现为小小叶或多多组小叶叶受累；被认为为腺泡受受累的肺肺泡结节节状影，实实际上都都位于细细支气管管周围，与与腺泡没没有直接接的解剖剖关系；肺小叶叶是根据据肺血管管分支的的行程、形形态和小小叶间结结缔组织织的划分分而划分分的，而而在腺泡泡水平的的结构变变异相当当大。因因此，立立足于肺肺小叶的的解剖特特点来分分析结核核病变的的CT影像是是确定诊诊断与鉴鉴别的重重要方法法。通过CT、病病理对照照研究表表明，肺肺小叶在在CT影像 上由小小叶间隔隔、小叶叶核心和和小叶实实质
4、构成成，呈不不规则的的多边形形。小叶叶间隔构构成小叶叶的边界界，长 12.5ccm，边缘缘光滑，直直达胸膜膜面。小小叶核心心主要是是由小叶叶肺动脉脉和细支支气管构构成，直直径约1.00mm大小，呈呈条状、分分枝状或或点状阴阴影，最最远位于于距胸膜膜面35mm处，不不能显示示到胸膜膜。小叶叶中心周周围的肺肺实质除除含有少少数小血血管影外外呈均匀匀的略高高于空气气密度的的低密度度影。伊伊藤等在在一组支支气管播播散性肺肺结核大大体病理理薄片影影像中，发发现播散散性病灶灶均形成成一种伴伴有空气气支气管管的小结结节影。大大体显微微镜下见见病灶位位于细支支气管周周围的肺肺泡内，光光镜下在在细支气气管周围围
5、的干酪酪坏死灶灶中可见见到结核核结节。从从肺小叶叶角度考考虑，这这种58mm大小的的病灶位位于小叶叶中心。其其周围仍仍有定充气气的小叶实质，故故称之为为小叶中中心性影影（或细细叶中心心性影），其其分布基基本上和和终末细细支气管管分布一一致。当当病变进进一步进进展，充充满整个个肺小叶叶并表现现边缘光光整的密密实片状状影时，称之为小叶性阴影。若多个小叶性影相互融合则又称之为小叶融合性阴影。而其它各种病理改变，如干酪化、空洞等均为在此基础上进一步发展、变化所致。随着CT病理对对照研究究的进一一步开展展，多数数作者将将继发性性肺结核核中浸润润性病灶灶的CT影像分分为：小叶中中心性、小小叶性或或小叶融融
6、合性影影。小叶叶中心性性影是指指病灶直直径小于于等于3mmm(有时达58mm大小)，边缘缘尚清，或或呈多发发的粒状状影，典典型者呈呈粟粒状，位位于末梢梢肺动脉脉影的远远端，形形似增大大的肺小小动脉断断面。小小叶性影影多为10mm大小的的非圆形形影，密密度基本本一致，多多位于胸胸膜的下下方，边边缘往往往清晰是是其特点点。若病病灶进一一步扩大大，并在在阴影的的中心可可见气管管透亮像像，则构构成了小小叶融合合性病灶灶影，与与正常肺肺组织分分界清楚楚仍是其其特点。小结节节性阴影影，多在在510mmm左右，呈呈较圆形形影。此此影像与与小叶中中心性不不同，呈呈单发或或散在性性为特点点，其部部位以肺肺的中外
7、外带较多多见。肺炎样样阴影，呈呈较广范范围分布布，阴影影中常见见支气管管气像。相相当于干干酪性肺肺炎的早早期阶段段。空洞阴阴影。支气管管肺动脉脉影肿大，CT影像上上表现为为从肺门门到肺野野的连续续性增粗粗状态，一一般认为为系合并并支气管管结核所所致的分分泌物的的潴留和和支气管管周围炎炎复合构构成。一一组60例肺结结核的CT表现，按按其形态态特点将将其分为为10种类型型，即：一侧肺肺阴影。肺叶性性阴影。肺段性阴影。斑片状阴影。结核瘤。结节状阴影。空洞性阴影。粟粒状阴影。纵隔淋巴结肿大。 胸膜病变。并认为其中一种形态影中含有多种征像，而同一病例可有多种阴影成份，即多种病理性状影共存。上述从至的7种
8、阴影形态在继发性肺结核中均可见到。由此可见，立立足于评评价“多种病病理性状状影像共共存”的影像像特点来来确定继继发性肺肺结核的的诊断，同同时也借借助于缺缺乏这种种征象特特点，而而表现为为“密度相相对均一一性”的影像来来诊断肺肺部非特特异性炎炎症等是是一种有有价值的的诊断方方法，而而从CT影像尤尤其是HRCCT影像来来评价肺肺结核和和肺部其其它疾病病的影像像特点则则更加准准确。二、活动性性肺结核核的CT影像诊诊断 肺结核病变变是由结结核菌侵侵袭而引引起。在在肺结核核的诊断断中，病病原菌的的诊断虽虽极为重重要，但但痰菌阳阳性率多多在30%左右，因因此，在在发现、诊诊断和鉴鉴别肺结结核病变变方面影影
9、像诊断断具有重重要价值值。此外外，在评评价抗结结核治疗疗疗效等等方面，影像诊断发挥着无可比拟的作用。为了更进一步明确肺结核病变是否具有活动性，为临床治疗提供更确切的信息，亦是影像诊断工作中的重要内容。这就客观地要求影像检查将能提供更详细的信息，所以胸部平片仅是诊断肺结核的基础检查方法，而CT或HRCT则是鉴别肺结核病变、评价肺结核活动性征象的重要常用检查方法。（一）、斑斑片状或或片状阴阴影，边边缘模糊糊不清，是是活动性性肺结核核的最常常见表现现。其病病理主要要为小叶叶的结核核性渗出出性炎症症和结核核病灶的的干酪样样改变。在HRCT上为多表现小叶性和小叶融合性阴影，有时可见58mm大小的边缘模糊
10、的结节影（即气腔性结节影），甚至可见肺段性或大叶性阴影，密度多较均匀，有时可见支气管充气征。（二）、空空洞阴影影是活动动性肺结结核的重重要征象象。CT 在诊断断病灶内内有无空空洞存在在具有重重要价值值，HRCCT不仅能能发现胸胸片无法法显示的的肺实变变内的小小空洞，而而且还可可发现球球形病灶灶内有无无局限性性融解和和空洞。在在活动性性肺结核核的空洞洞诊断中中，其诊诊断率达达58%。此外外，在评评价空洞洞存在的的同时，更更应评价价空洞的的形态、空空洞壁的的厚薄变变化，以以及空洞洞周围的的纤维化化改变程程度等。肺肺实变阴阴影内存存在小空空洞提示示结核性性渗出性性炎症向向干酪样样改变进进展，厚厚壁空
11、洞洞洞壁逐逐渐变薄薄提示空空洞向好好转方向向发展，长长期不变变的薄壁空空洞，且且内壁光光滑提示示为静化化空洞的的可能等等。（三）、 支气管管播散性性病灶是是活动性性肺结核核的有力力证据，因因为肺结结核支气气管播散散性改变变是建立立在支气气管壁的的破坏和和结核性性干酪样样病灶的的液化、坏坏死基础础之上。在CT影像尤其是在HRCT影像上，支气管播散性病灶主要表现为小叶中心性阴影、小分支状阴影（即小树芽状阴影）、线状阴影等。经与病理对照研究发现支气管播散性病灶的干酪坏死物质，主要累及小叶中央细支气管及其周围肺泡时，表现为小叶中心性阴影。而干酪坏死物质充满细支气管及肺泡管管腔时则表现为较细的分支状条状
12、影。与Aschoff的支气管播散性病灶的干酪坏死物质存在于肺腺泡内的观点不同。在分布上支气管播散性病灶通常与支气管树一致是其特点，有时 这些播散病灶位于肺动脉影的远端，恰似增大的末梢肺动脉阴影，与血行播散性肺结核病灶的弥漫分布迥然不同。（四）、 小叶间间隔增厚厚和液体体支气管管征亦是是活动性性肺结核核的一种种表现形形式。小小叶间隔隔增厚主主要位于于肺小叶叶实变等等渗出性性病灶附附近，其其病理基基础是渗渗出性病病灶的局局部淋巴巴回流增增加，小小叶间隔隔内的淋淋巴广扩扩张所致致。液体体支气管管征是指指在片状状阴影内内可见分分支状、线线状或圆圆形低密密度阴影影。并认认为液体体支气管管征为小小气道的的
13、支气管管管壁有有肉芽肿肿浸润和和水肿，细细支气管管扩张及及管腔内内因渗出出物和破破坏组织织的碎片片淤积嵌嵌塞，即即小气道道结核性性支气管管炎的表表现。 非非活动性性肺结核核主要指指静止不不变和陈陈旧性肺肺结核。肺肺部病灶灶内部分分或大部部分钙化化是陈旧旧性病灶灶的特征征性表现现，局限限性单支支索条样样病变，边边缘清楚楚者可认认为是临临床愈合合的一种种表现。边边缘清楚楚的结节节病变，形形态不规规则，通通常认为为是纤维维结节性性病灶，一一般可认认为是相相对静止止性结核核病变。但但对于此此部分结结节性病病灶，不不仅应用用HRCCT技术致致力于发发现病灶灶内部的的钙化，而而且要进进行至少少6个月以以上
14、时间间的观察察，若病病灶无变变化，方方可认为为是静止止性病变变。三、从病理理解剖构构成的角角度鉴别肺肺结核球球和周围围型肺癌癌结核球为纤纤维包裹裹的干酪酪病灶，直直径大于于2.0ccm时称之之。从结结核球的的病理构构成和形形成机理理分析，无无论是局局限干酪酪坏死灶灶纤维包包裹或是是空洞病病灶其引引流支气气管阻塞塞充填而而形成的的结核球球，在影影像上多多表现为为圆形或或类圆阴阴影，边边缘多清清楚，大大多数无无分叶征征象。一一般依据据此病灶灶轮廓和和边缘征征象特点点，可初初步确立立为此病病灶为良良性病变变。若传传统病灶灶体层或或CT影像发发现病灶灶内部局局限融解解或空洞洞形成，或或者可见见散在点点
15、状或小小条状钙钙化的高高密度阴阴影，则则结核球球的诊断断成立。值值得注意意是局限限干酪坏坏死灶纤纤维包裹裹而形成成的结核核球往往往卫星病病灶不明明确，而而正处于于进展状态的的结核球球多伴有有病灶周周围炎。当多个干酪坏死灶融合纤维包裹而形成的结核球（包括部分球形干酪团块），在影像上多表现为类圆形或不规则形块状阴影，其边缘往往呈波浪状，有时也可构成较浅的分叶征象，与肺癌的影像表现相似。在影像分析时首先必须正确区分是波浪状边缘或是分叶状形态，继之利用CT密度分辨率高的优点，重点分析病灶内部征象特点和病灶周围改变而确定诊断。此外，CT增强扫描肺结核球的包膜线样强化或病灶边缘强化，中心干酪病灶不强化，或
16、多灶融合的分隔状强化等，可以认为是诊断肺结核球的特征性表现。周围型肺癌癌是需与与肺结核核球鉴别的的最常见见病变。据据多数文文献报道道发生于于周围肺肺野的肺肺癌组织织类型约约88%为肺腺腺癌和肺肺鳞癌，即即非小细细胞肺癌癌。病理理研究结结果证实实肺鳞癌癌病灶通通常以“充实性性生长”生长方方式进展展扩大，而而肺腺癌癌病灶通通常以“浸润性性生长”生长方方式进展展扩大。“充实性性生长”是指癌癌灶边缘缘的癌细细胞通过过肺泡间间孔氏孔孔侵入相相邻的肺肺泡，以以及通过过呼吸性性支气管管和Laambeert管管扩展至至相邻的的肺小叶叶，癌灶灶呈实体体的巢状状排列，并并在一定定程度上上按肺小小叶结构构排列，故故癌灶边边缘形态态带有肺肺小叶的的结构特特点，再再加上癌癌细胞的的不等速速增长，增增长较快快的部位位几个肺肺小叶可可合并为为一体，形形成一个个较大的的分叶状形态态。故肺肺鳞癌的的影
