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1、外科病人静脉血栓栓塞预防一、vte的危险因素静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），由于二者在发病机制 上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。静脉血栓栓塞（VTE）是住院病人致死和致 残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡 率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住 院期间因 PE 死亡的患者中， 7080%在死亡前根本没有考虑到 PE 的可能。静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素,这些危险因素 通常混和存在。如同时合并肿瘤则发生 VTE 的危险更高
2、。对于住院病人应常规进行 VTE 危 险因素的评价并针对性的采取预防措施。表-1 VTE 的危险因素内在因素高龄肥胖吸烟 遗传性或获得性 血栓形成倾向外部因素恶性肿瘤手术肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）创伤（大的或下肢创伤）既往VTE病史中心静脉插管急性内科疾病静脉曲张心脏或呼吸衰竭妊娠及产后肠道感染性疾病含雌激素的避孕药或激素替代 肾病综合征 治疗、选择性雌激素受体调节药 骨髓异常增生综合征 卧床、瘫痪阵发性睡眠性血红蛋白尿影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因 素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。表-2 外科住院病人危险分层危险分层疾
3、病性质其他危险因素低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术30分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手术 膝关节镜无中度危险非骨科、小手术 血管外科大手术 大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术（40-60 岁） 创伤、烧伤有大型普外科手术(1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。2、机械预防VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括:逐段加压袜(GCS) 或弹力袜、间断气囊压迫(IPC)装置、下肢静脉泵(VFP)。(1)适应征 具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血 危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊
4、柱损伤，髋部骨折等。单独应用的适应证:部分中危患者:如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险 因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术: IPC 联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。与抗凝药物联合用于极高危患者。包括:普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科 恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因 素；神经外科手术伴高危因素。(2)禁忌征 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； 下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞； GCS和IPC不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、
5、 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。3、腔静脉滤器(IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证： 近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。4、药物预防预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对 照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、 或维生素K拮抗剂(VKA)几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖 的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/ 效益。预防血栓策略不
6、仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。(1) 普通肝素皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如:普通外科手术、内科住院病人、 妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预 防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量: 5000U 每天两次，皮下注射。高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：大多数预防研究术前1 2小时给予LDUH 5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。(2) 低分子肝素剂量：根据
7、患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量：LMWHW3400U,每天一次高危剂量：LMWH3400U,每天一次表-3 不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量药物 中危剂量高危剂量用法依诺肝素 20 mg40 mg每天一次，皮下注射那屈肝素 2850 IU（0.3 mL） 38 IU/kg 每天一次，皮下注射 达肝素 2500 IU5000 IU 每天一次，皮下注射治疗开始时间:受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定 开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。 一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射适宜剂
8、量的低分子 肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7 天或更长。 创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。早期 应用 LMWH 预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严 重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。不伴明显出血的 头部损伤、内脏器官（如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏）的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后 血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。 绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。 矫形外科： LMWH 在术前与术后应用的差别不大
9、，这两种方式均可采用。对于择 期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较 高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。 髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝 剂如 LDUH 或 LMWH。 对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24 小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。 急性脊髓损伤患者用 LMWH 预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应 用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3 天再开始应用 LMWH。治疗持续时间： 对于绝大
10、多数患者包括手术和内科住院病人,预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明 确。 总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。 极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。 延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗： 普通外科手术的肿瘤患者，出院后继续使用LMWH 2 3周似乎可以减少无症状 DVT 的发生率。 对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄60岁或既往 有VTE病史等，建议出院后继续24周。 THR（全髂关节置换）或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。 矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTE，如有VTE史或肥胖、活动较 少、高龄或癌症
11、等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女 性等。出院后可选择VKA（INR目标值为2.5，范围：2.0-3.0）代替LMWH进行预防。 急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWH预防或改用口服全剂量VKA。 维生素K拮抗剂（VKAs）VKAs是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急 性期往往与肝素合用。 对于择期THR或TKA（全膝关节成形术）、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适 剂量的VKA, 般术后3天INR才能达到目标值。 THR或TKA术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA。 对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使
12、用LMWH预防或改用口服VKA 预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。 华法林的剂量：INR目标值2.5； INR范围2.0-3.00磺达肝癸钠(fondaparinux)用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实0建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠0剂量：每日2.5mg,皮下注射。开始时间：择期THR、TKR、HFS术后6-8小时开始应用；治疗持续时间同低分子肝素0(5) 药物预防注意事项由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗Ila因子活性等存在差异，因此， 药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用0每种药物都有各自的使用说明、注意事项及 副作用0对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量0低分子肝素、磺达肝癸钠不适用 于严重肾损害患者0椎管内血肿少见，但后果严重0因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短 时间内，应避免使用抗凝药物0对使用区域阻滞麻醉或镇痛
