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1、医疗机构校验汇报 医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人（章)主要负责人（章)登记号（医疗机构代码)申请日期年月日1 附表1医疗机构简况 医疗机构名称登记号(医疗机构代码）所有制形式（1)全民（2）集体(3)私人（)中外合资合作（5)股份合作制（6)联营(7）有限责任公司(8)股份有限公司（9）其他内资隶属关系（1）中央属(2）省、自治区、直辖市属(3）直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属（5）县(旗)属（6)街道办事处属（）乡（镇)属（8)村属()其他主管单位名称服务对象(1)社会（2)内部(3)境外人员(4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要
2、职务职务代负表责身份证号身份证号人人2业务用房面积m是否开展静脉用药业务是否注册资金万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙椅数医疗机构类别( )（1）综合医院（2)中医（综合）医院（3)中医专科医院（4)中西医结合医院（5）民族医院(6）口腔医院（7）眼科医院（8)耳鼻喉科医院(）肿瘤医院(1)心血管医院(1）胸科医院（）血液病医院(1）妇产（科)医院(14)儿童医院（5)精神病医院(1）传染病医院(7)皮肤病医院(18)结核病医院(19）麻风病医院(20）职业病医院(21)骨科医院（22)康复医院(23)整形外科医院(4）美容医院(25)其他专科医院（26）
3、疗养院(2）护理院(28）护理站（29）社区卫生服务中心（）社区卫生服务站（31）街道卫生院(32）乡镇卫生院（33)综合门诊部(3）中医门诊(35)中西医门诊(36）民族门诊部（37)普通专科门诊部（38)口腔门诊部(3）眼科门诊部（0）医疗美容门诊部(1)精神卫生诊部(42）其他专科门诊部（3)普通诊所（4）中医诊所 (45）中西医结合诊所（46）民族医诊所(7)口腔诊所(48)医疗美容诊所（49)精神卫生诊所（50)其他诊所（51）卫生所(室)(52)医务室()中小学卫生保健所（5）村卫生室(5）卫生站（）急救中心(57）急救站（5)妇幼保健院(59)妇幼保健所(6)妇幼保健站（61)职
4、业病防治所（62）临床检验中心（63)临床检验所 医疗机构经营性质( ）（）政府办非营利性(2)非政府办非营利性（3）营利性 2附表医疗机构诊疗科目申报表请在内划“”代码诊疗科目代码诊疗科目01预防保健科07儿科2.全科医学科01新生儿专业03.内科.0小儿传染病专业0301呼吸内科专业7.3小儿消化专业03.消化内科专业0.04小儿呼吸专业 0.3神经内科专业 0.05小儿心脏病专业 3.0心血管内科专业 07.06小儿肾病专业 3.0血液内科专业 07.7小儿血液病专业0.6肾病学专业07.08小儿神经病学专业03.7内分泌专业0709小儿内分泌专业0.08免疫学专业07.10小儿遗传病专
5、业03.0变态反应专业7小儿免疫专业3.10老年病专业07.12其他03.11其他08小儿外科04外科08.01小儿普通外科专业 4.01普通外科专业 0802小儿骨科专业 001.1肝脏移植项目0.03小儿泌尿外科专业04.01.胰腺移植项目08.04小儿胸心外科专业4.03小肠移植项目08.5小儿神经外科专业04.02神经外科专业08.06其他0.03骨科专业09.儿童保健科0.04泌尿外科专业09.1儿童生长发育专业04.4.01肾脏移植项目0.02儿童营养专业0.05胸外科专业09.3儿童心理卫生专业0.0.01肺脏移植项目09.0儿童五官保健专业04.6心脏大血管外科专业 9.05儿
6、童康复专业 0.0.01心脏移植项目 0.06其他07烧伤科专业10眼科0.08整形外科专业11.耳鼻咽喉科09其他11.01耳科专业0.妇产科1.2鼻科专业0.01妇科专业103咽喉科专业05.02产科专业1.04其他0.03计划生育专业2口腔科05.04优生学专业101牙体牙髓病专业 05.05生殖健康与不孕症专业 2.02 牙周病专业 5.06其他2.3口腔粘膜病专业06.妇女保健科12儿童口腔专业06.0青春期保健专业120口腔颌面外科专业06.02围产期保健专业.0口腔修复专业06.0更年期保健专业12.7口腔正畸专业06.04妇女心理卫生专业12.8口腔种植专业6.0妇女营养专业1
7、2.09口腔麻醉专业0.06其他1.10口腔颌面医学影像学专业3 代码诊疗科目代码诊疗科目12.1口腔病理专业3医学检验科 122预防口腔专业30.1临床体液、血液专业2.3其他3.0临床微生物学专业1皮肤科 30.03临床化学检验专业13.0皮肤病专业30.0临床免疫、血清学专业13.0性传播疾病专业30.0临床细胞分子遗传学专业303其他0.0其他14医疗美容科 1病理科 14.01美容外科专业3.医学影像科 1402美容牙科专业3201线诊断专业1403美容皮肤科专业320t诊断专业1404美容中医科专业32.03磁共振成像诊断专业1.精神科 3.4核医学专业5.01精神病专业32.0超
8、声诊断专业150精神卫生专业06心电诊断专业5.0药物依赖专业32.07脑电及脑血流图诊断专业10精神康复专业2.08神经肌肉电图专业5社区防治专业32.09介入放射学专业5.06临床心理专业32.10放射治疗专业1.7司法精神专业32.11其他15.08其他.中医科 16传染科 0.01内科专业16.0肠道传染病专业50外科专业1602呼吸道传染病专业50.0妇产科专业1.03肝炎专业50.04儿科专业1604虫媒传染病专业5.5皮肤科专业5动物源性传染病专业50.06眼科专业1.06蠕虫病专业50.0耳鼻咽喉科专业6.7其他 50.0 口腔科专业 .结核病科 5.09 肿瘤科专业 18地方
9、病科 5.1骨伤科专业9.肿瘤科 50.11肛肠科专业.急诊医学科 50.2老年病科专业2康复医学科 0.13针灸科专业22.运动医学科 5.14推拿科专业2.职业病科 501 康复医学专业 23.01 职业中毒专业 016 急诊科专业 23.0尘肺专业50.1预防保健科专业2303放射病专业0.8其他3.04物理因素损伤专业51.民族医学科 23.0职业健康监护专业5.0维吾尔医学23.其他0藏医学24.临终关怀科 503蒙医学.特种医学与军事医学科 51.0彝医学 26.麻醉科 .05 傣医学 27.疼痛科 51.6 其他 8.重症医学科 52.中西医结合科4 附表卫生技术人员名录姓名职称
10、执业证书编号执业地点执 业 范 围 注: 1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。 、检验、药、技人员不用填注册情况。5 附表4仪器设备情况表名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)照相机(）核磁共振成像仪（mri)(11）体外循环机()全身ct（12)腹腔镜（手术用)(4）头部ct(1）碎石机大（5)钴60治疗机（1)彩色多普勒成像仪型()自动生化分析仪(10万仪 ()加速器元以上)器设（7)50ma光机(16)血液透析机备（8）800ax光机（17)环氧乙烷消毒设备(）1000ma以上x光机普通设备注:普通设备栏如不够，请自行另附页6 附表医疗机构申请校验意见签字:年月日本单位(本人）
11、承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请校验承诺书承诺人:年月日上级主管部门意见评审日期：年月日评审结论：合格不合格审查人员意见7 20X年度校验结果(划）合格（ ）不合格暂缓暂缓至年月日暂缓原因: 1、不符合医疗机构基本标准 2、评审不合格 3、未参加评审 4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、发布非法医疗广告 、使用未经核准的名称 7、限期改正期间违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款再次校验日期年月日再次校验结论合格不合格（ )校验机关(章)经办人(签名）处室意见签字年 月 日 主管领导 意见签字年 月 日 局长核批签字年月日8附表校验核准登记事项 执
12、业许可证登记号医疗机构类别所有制形式名称地址法定代表人主要负责人注册资金邮政编码服务对象经营性质分类诊疗科目床位数牙椅数有效期静脉用药登记同意不同意9 附表6医疗机构诊疗科目核定表代码诊疗科目代码诊疗科目01.预防保健科7.儿科0全科医学科07.1新生儿专业3.内科702小儿传染病专业3.1呼吸内科专业07.03小儿消化专业.2消化内科专业07.0小儿呼吸专业03.3神经内科专业7.5小儿心脏病专业03.04心血管内科专业07.06小儿肾病专业005血液内科专业07.0小儿血液病专业0.6肾病学专业07.8小儿神经病学专业3.07内分泌专业07.0小儿内分泌专业0.0免疫学专业.1小儿遗传病专业03.09变态反应专业07.1小儿免疫专业0.10老年病专业071其他03.11其他08.小儿外科04外科08.01小儿普通外科专业04.1普通外科专业8.0小儿骨科专业04.0.01肝脏移植项目08.03小儿泌尿外科专业04.0.02胰腺移植项目08.04小儿胸心外科专业0.0.03小肠移植项目0.小儿神经外科专业04.神经外科专业0.06其他4.03骨科专业.儿童保健科.4泌尿外科专业09.01儿童生长发育专业4.04.01肾脏移植项目092儿童营养专业04.05胸外科专业09.03儿童心理卫生专业04.0.01肺脏移植项目09.04儿童五官保健专业40心脏大血管外科专业0905儿童康
