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1、破伤风抗毒素过敏试验的临床观察与过敏处理创伤后注射破伤风抗毒素( TAT)是预防破伤风的主要手段之一 ,用之前必须做药物过敏试验。很多教科书上均把TAT过敏试验的判断标准定为皮试的皮丘红肿直径不超过1. 5 cm 为阴性,超过1. 5 cm 即判断为阳性,须行脱敏注射。 做TAT试验只单凭皮丘的大小判断皮试结果是不准确的 ,因为仅以此为标准其假阳性率要比真正阳性率高出若干倍。如果以假当真 ,则不仅会增加患者的注射痛苦,也会增加患者的经济负担,而且还要浪费很多时间。呈明显阳性:丘疹直径 11. 5 cm ,中心晕团 23. 5 cm ,且局部有发痒、发麻感觉假阳性:笔者在备好抢救药物的前提下,为
2、患者一次性注射1500IU 破伤风,注射后观察30 minTAT发生变态反应的机制:TAT是一种马血清制品,对人体是一种异体蛋白,它对人体具有双重作用,既能给人体提供特异性抗毒素抗体来中和人体内相应的外毒素 ,从而起到防治破伤风的作用。同时,又是一种具有抗原性的异性蛋白 ,能刺激人体产生相应抗体。因此,初次注射有可能发生血清过敏性休克。皮试的操作过程:为准确起见,应取TAT1500 IU/支,用1 mL 注射器缓慢抽吸(不存在任何气泡)加生理盐水 1 mL ,推回 0. 9 mL 至安瓿内 ,留 0. 1 mL 再加生理盐水至 1 mL 即成所需皮试液15 IU/ 0. 1 mL 的标准剂量。
3、在前臂腕横纹上三横指正中处与腕横纹平行进针做皮内注射。通过临床发现,皮试后15 min 反应最为强烈,假阳性率最高 ,延时观察1015 min ,假阳性率明显降低,增加了患者的用药机会.判断标准 若 TAT皮试浓度仍为 15 IU/ 0. 1 mL ,则过敏试验判断标准可改为:阴性 ,皮丘直径 2 cm ,红晕直径 2cm ,红晕直径 4 cm ,或皮丘直径 2 cm ,红晕直径 4 cm ,但红晕外围有伪足、痒感 ,或出现其他变态反应;强阳性:皮丘过大或虽不超过 2 cm ,但质地硬、中央发白 ,有伪足和痒感 ,有时伴有荨麻疹、呼吸困难等全身反应。如果观察皮丘直径慢慢减小 ,红晕慢慢减轻 ,
4、患者无全身反应 ,丘疹局部无发痒、发麻、发痛等自觉症状 ,即使丘疹直径达到 2 cm ,中心红晕达到4 cm ,也可判断为假阳性 ,可一次性注射 TAT 1 500 IU ,注射后常规观察 30 min ,无反应后方可离去 ,离去前须交代注意事项 ,以防万一。禁忌证 婴幼儿、强阳性者禁用TAT,可改用人体破伤风免疫球蛋白( TIG) 。是由人体血浆中的免疫球蛋白提纯而成。本品无血清反应 ,无需做过敏试验 ,常用剂量为250 U,其效价相当于T AT1 500 I U,是一种理想的破伤风抗毒素。用法与用量:该制剂只限于臀部肌肉注射,不需做皮试 ,不能静脉注射。(1)预防:成人和儿童一次用量250
5、 IU ,严重创伤和污染明显的患者使用时剂量可加倍。(2) 治疗: 30006000IU。多点注射。(3)不良反应治疗:该药一般无不良反应,极少数可出现注射部位红肿、疼痛,一般无需特殊处理可自行恢复。脱敏注射疗法, 即分别以 TAT 0.1 mL、 0.2 mL、 0.3 mL、 0.4 mL加稀释液 0.9%氯化钠至 1 mL, 分次注射, 间隔时间 20 min。 注射结束后, 观察 30 min, 无不适反应,则离开医院。脱敏注射疗法机制:短时间的连续多次注射逐渐消耗体内已有的IgE,使微量的变应原所引起释放少量的生物活性介质不足产生临床症状。使机体处于暂时的脱敏状态,最终大量注入抗毒素
6、血清,就不会发生过敏反应。有患者回家约 2 h 后, 全身出现皮疹, 有痒感, 返回医院, 经抗过敏处理后, 皮疹消退。也有约在注射后 3 7 d 出现注射部位局部过敏反应, 表现为注射针眼周围皮肤红、热、有痒感, 没做任何处理, 自愈。王艳杰报道, 1 例皮试后观察 20 min, 注射处皮丘红肿, 直径为 1.2 cm, 红晕3.0 cm, 无伪足, 无局部发痒, 给予脱敏注射后 1 h发生过敏性休克, 而且间隔近 20 min 后又反复发作。魏静萍报道, 1 例进行 TAT皮试 9 min 时发生过敏性休克。简化脱敏注射法:即经皮试, 皮肤硬结直径 1.5 2.0 cm, 红晕大于或等于
7、 4.0 cm, 且无明显痒感者, 给予简化脱敏注射, 即首次取 1 500 U 的 TAT 0.1 mL 加 0.9%氯化钠注射液 1 mL 稀释后肌内注射, 观察 20min, 如无过敏反应, 进行第 2 次脱敏注射, 即将余量 TAT 0.9 mL 加 0.9%氯化钠注射液 4 mL, 稀释后缓慢注射。不良反应治疗: 过敏性休克治疗:轻者注射肾上腺素后即可缓解 ,重者可吸氧、 输液、 同时使用升压药及肾上腺皮质激素治疗。 血清病治疗:一般停药后可自行消失 ,个别症状明显患者可使用抗组织胺或钙剂治疗。 脱敏治疗:第一次可注射 10 倍稀释液的抗毒素0. 2 ml ,如无反应可第二次注射0.
8、 4 ml。如仍无反应可第3 次注射 0. 8 ml。第 3 次注射后仍无反应可将剩余稀释的破伤风抗毒素一次性注射。过敏性休克抢救举例:患者出现舌头外伸滚卷似油条状 ,面部表情痛苦 ,继而出现呕吐 ,为当晚食物 ,手足抽搐 ,面色苍白 ,口唇青紫肿胀 ,全身大片荨麻疹。立即平卧 ,吸氧 ,盐酸肾上腺素 1 mg,地塞米松 5 mg肌内注射 , 10 min后神志不清 ,呼之不应 ,球结膜充血 ,眼球固定 ,压眶实验反应消失 ,瞳孔对光反射迟钝 ,脉搏测不到 (血压未测 ) ,四肢湿冷 ,心率 160次 /min,律齐 ,呼吸 32次 /min,大小便失禁。心电图检查:窦性心动过速。建立静脉通路
9、 , 5%葡萄糖注射液 250 ml,Vit C 210 g,地塞米松10 mg静脉注射 ,速度60滴 /min。50 min后 ,患者面色转红 ,脉搏恢复 ,四肢转软转暖 ,浅反射恢复 ,呼吸平稳24次 /min,青紫消失。停止吸氧 ,继续静脉输液观察。3 h后腹部及阴囊处出现红色小丘疹,有痒感 ,排尿 400 ml。家属要求回家观察。医嘱:泼尼松龙5 mg,息斯明1片, 3次 /d口服,有情况即来医院。以后随访,患者康复。过敏性休克抢救注意事项:患者发病后立即采取平卧、吸氧、保暖等措施。有利于脑部供血,减轻了脑细胞缺氧。以后的抢救及时有序是挽回患者生命的关键; 肾上腺素与地塞米松同时应用
10、,是抢救成功的基本保证。肾上腺素能兴奋心脏 ,收缩血管 ,松弛支气管平滑肌 ,从而缓解过敏性休克引起的心跳微弱、血压下降和呼吸困难等症状,是过敏性休克抢救的首选药物; 及时开通静脉输液 ,有利于补充血容量 ,有利于抢救药物的随时应用。在抢救过敏性休克的凶险紧急情况下 ,要求护理人员具有良好的基本功 ,这直接关系到抢救成功失败; 注射T AT前必须检查抢救药品是否备齐,以免贻误抢救时间; 对本患者的过敏素质警惕不够,过于强调脱敏注射法的脱敏作用,以致发生过敏性休克.凡TAT皮试结果阳性或弱阳性者, 能否不作脱敏注射, 而直接注射人破伤风免疫球蛋白, 供同行商榷。按护理学基础上操作标准做破伤风抗毒素皮试、判断结果 ,阳性者按医嘱行破伤风抗毒素脱敏注射 ,根据破伤风抗毒素(兰州生物制品研究所生产)说明书上要求,脱敏注射前 3 次在上臂三角肌行皮下注射,最后1 次在臀部行肌肉注射。
