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1、单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术与经口鼻蝶窦垂体瘤手术的比较研究【摘要】 目的 总结比较单侧鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术和经口鼻蝶窦垂体瘤手术的临床疗效及特点。方法 前瞻设计，将近两年75例垂体瘤病例以23随机分为单鼻腔经蝶内窥镜手术和经口鼻蝶窦手术两组，进行比较研究。结果 术前两组病例临床资料无明显差异，P值均。肿瘤切除率:组27/29;组39/46。出血情况:术中平均输血量:组50ml/组200ml。术后48h内鼻部敷料平均更换次数组0次/组3次。其它:术中误伤鞍隔脑脊液漏组1例/组5例。术后尿崩组3例/组14例。术后内分泌功能恢复者组11例，组10例。术后鼻外形改变组0例/组31例，鼻纵隔穿孔组0
2、例/组3例，蝶窦囊肿组0例/组2例。术后平均住院组5天/组天。两组病例均无手术死亡和感染病例。结论 单鼻腔经蝶内窥镜手术深部照明清楚，无盲区，肿瘤切除彻底;具有疗效高、创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得进一步推广。关键词 垂体腺瘤 内窥镜 手术入路 微创【Abstract】 Objective To evaluate endoscopic monoendonasal transsphenoidal pituitary tumor resection comparing with sublabial transsphenoidal approach.Methods Consecutive75c
3、ases of pituitary tumors were prospectively divided into two groupsat2:3according to randomlyclinical results and characteristics were compared between twowere no significant differences of preoperation clinical data in two groups. of tumor resection were27/29and39/46 situation:The mean volumes of t
4、ransfusion were50ml/200ml duringof nose-dressing refreshing were0/3in the first 48 hrs :Unexpected Diaphragma sellae damage and temporal CSF leakage were1/5.Pituitary diabetes insipidus in postoperation were3/4.Postoperation endocrine was recoveredandin groupandrespectively.There were no postoperati
5、ve nasal discomfort，nasal septal perforation and sphenoidal cyst in Group.Otherwise，31，3，2were found respectively in group.Mean days of hospitalization for postoperation were5/.There were no operative mortality andEndoscopic monoendonasal transsphenoidal surgery for pituitary tumor provided a perfec
6、t illumination during surgery，as well as higher tumortechnique brought forward and excellent clinical result，minimal invasive injury，quicker recovery，lower danger and lessshould be popularized.Key words pituitary tumor endoscope transsphenoethmoid approach minimal invasive surgery Cushing确立经口唇下鼻纵隔蝶窦
7、垂体瘤切除术。Guiot和Hardy将放射学定位和手术显微镜应用于该手术，进一步完善了Cushing的手术方法，奠定了经鞍底入路垂体瘤切除术的优势，使之成为当今垂体瘤手术最常用的手术入路。目前此入路已发展改进为经鼻前庭鼻纵隔蝶窦入路。但随着内窥镜的发展，Jankowski开创了垂体瘤内窥镜手术的新领域 1 。内窥镜垂体瘤手术不 但可实现经单侧鼻腔内直接经蝶行垂体瘤手术，而且可在蝶窦、鞍内提供更为宽广的视野，为进一步评估认识内窥镜垂体瘤手术，结合我院近两年垂体瘤手术病例，前瞻设计、比较、总结直接经蝶内窥镜垂体瘤手术和经口唇下或鼻前庭鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术效果如下。1 临床资料 一般资料 本院近10
8、年共行经蝶垂体瘤手术622例。本文按研究设计方案将近两年内窥镜垂体瘤手术开展以来的垂体瘤病例随机分为经单鼻腔蝶窦内窥镜手术和经口鼻蝶窦手术两组，共75例，进行比较研究。其中经单鼻腔蝶窦内窥镜垂体瘤手术29例，经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术46例，临床资料如表1。表1 75例垂体腺瘤主要临床表现略两组病例首要主诉相似，女性以闭经溢乳或少经最为常见，男性以视力障碍或头痛首诊。头部外伤后头颅CT检查意外发现垂体瘤1例。内分泌检查:功能性腺瘤35例，其中泌乳素腺瘤20例，生长激素腺瘤13例，PRL与GH混合腺瘤2例;无功能性腺瘤40例。所有病例均经头颅CT和MRI检查，肿瘤直径3cm并向鞍上生长13例，
9、3例，12cm23例，1cm8例。 手术方法 患者仰卧位，气管插管，全身麻醉，心电监护。头下垂与水平线成1520角，颜面部皮肤及鼻腔或口腔用%的碘伏消毒。铺无菌巾单，贴粘贴巾，仅暴露出双侧鼻孔或上口唇。 单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术 在内窥镜及配套电视摄像系统监测下，用120万肾上腺素生理盐水浸泡过的棉片收缩两侧粘膜。经单鼻腔置入特制的双瓣鼻窥器撑开，将中鼻甲推向外侧扩张总鼻道，扩大手术操作空间。用直径4mm硬质0度内窥镜在蝶筛隐窝内寻找蝶窦开口，于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处粘骨膜下用120万肾上腺素浸润，剥离粘膜后瓣状弧形切开粘膜2cm，翻向总鼻道，用气钻磨切骨性鼻纵隔与蝶窦前壁交界
10、处，粘膜下剥离暴露蝶窦前壁，调整窥器将骨性鼻纵隔推向对侧鼻腔并暴露出双侧蝶窦开口，用气钻沿蝶窦开口磨开蝶窦前壁，至骨窗大小，注意勿伤及视神经、颈内动脉和鼻中隔后动脉。蝶窦粘膜电凝后切除，“C臂”X线定位下，磨除鞍底骨质至骨窗大小。电凝鞍底硬脑膜，用细针穿刺确定无血液或脑脊液后，“+”字切开。显微镜下用圈形刮匙、取瘤钳切除肿瘤，肿瘤大部分切除后，置入30内镜，观察鞍内、鞍侧壁残余肿瘤并用侧弯刮圈进一步直视下刮切。肿瘤切除满意后，瘤腔面可用吸收止血纱布贴附止血，鞍底骨窗修复用明胶海绵填塞、生物蛋白胶加固。术中如发现有脑脊液漏时取自体脂肪鞍内填塞，再用明胶海绵辅以生物蛋白胶修复鞍底。鼻腔粘骨膜瓣复位
11、，用指套包裹的凡士林纱条填塞鼻腔止血，术后48h取出。 经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术 除鼻腔面部消毒外，口腔需用%碘伏消毒。上唇齿龈沟交界处、左侧鼻中隔及双侧鼻底粘膜下用120万肾上腺素液浸润，齿唇沟上于两侧犬齿间切开粘膜达骨质，骨膜下分离暴露梨状孔下缘，进而延伸分离双侧鼻底、鼻纵隔，形成管道直达蝶窦前壁。咬除鼻嵴，置入双瓣窥器，余手术步骤同上。鞍底骨窗用小块骨性鼻纵隔骨片于硬膜外固定修复，并用剩余骨片重建蝶窦前壁。 统计学分析 两组病例资料用非配对t检验分析处理。2 结果 肿瘤切除率 术后MRI复查发现肿瘤残余组2例 ，其中1例肿瘤呈侵袭性生长;组7例，MRI提示残余肿瘤主要位于鞍结节下方及
12、鞍两侧部。术后需进一步放疗组2例/组14例，两组肿瘤残余率及术后放疗率比较，P均。术后随访324个月，术前和术后MRI如下图所示。 出血情况 术中平均输血量:组50ml/组200ml。术后48h内鼻部敷料平均更换次数组0次/组3次。组1例术后反复鼻出血10天以上。 其它 术中误伤鞍隔脑脊液漏组1例/组5例，均用自体脂肪鞍内填塞，术后卧床1周治愈。术后尿崩，组3例/组14例。组1例为难控制性尿崩，出院后继续服用抗利尿激素2个月余。术后原异常内分泌功能恢复者组11例，组10例。术后鼻面部并发症，患者主述术后鼻外形改变组0例/组31例，鼻纵隔穿孔组0例/组3例，蝶窦囊肿组0例/组2例。术后平均住院组5天/组天。本文两组病例均无手术死亡，无感染病例发生。3 讨论近年来经单侧鼻腔蝶窦内窥镜垂体瘤手术开展日趋广泛，现有文献主要报道内窥镜经蝶窦垂体瘤手术结果等 26 。本课题以同期连续临床病例前瞻性设计比较内窥镜经蝶窦垂体瘤手术和经唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术的临床疗效及手术并发症等，
