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1、剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展阿斯燕努斯拉提;林开清;徐开红【摘 要】Cesarean scar pregnancy (CSP) is a very rare form of ectopic pregnancy and one of the long-term complications of cesarean section. A delay in diagnose or misdiagnose can lead to excessive hemorrhage, hemorrhagic shock , uterine rupture and may endanger the patients li
2、fe. The pathogenesis of CSP is unknown and there is currently no consensus on the treatment. Simple methotrexate treatment has a high risk of hemorrhage, but it can be an adjuvant therapy for surgical treatment. Uterine curettage is a less invasive treatment, but it can also lead to a massive bleedi
3、ng if you dont know the indications well. Preoperative uterine artery embolization can reduce the bleeding, but it has many adverse reactions and its high priced. Given the lack of the sufficient evidence on the outcome of hysteroscopic, laparoscopic, these interventions should be applied in a resea
4、rch setting with long-term follow-up. Although transabdominal or tansvaginal local lesion resection with repair can treat the disease and remove the old scar, it is more invasive and should be the supplementary treatment of the precious treatments only. The first line treatment still needs a large n
5、umber of study and research, therefore, the management plan should be individually tailored.%剖宫产瘢痕妊娠是一种较罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一， 可能引起患者严重出血甚至失血性休克,继续妊娠存在子宫破裂、危及患者生命可 能.目前对该疾病的发病机制及治疗缺乏统一认识甲氨蝶呤(MTX)等单纯药物治疗 大出血风险高,可作为手术治疗的辅助治疗;清宫术创伤小但若适应证把握不明易导 致大出血;术前行子宫动脉栓塞术可减少大出血,但费用贵且不良反应多;宫、腹腔镜 作为新型微创手术其有效性需要更多的临床考证
6、;经腹或经阴道局部病灶切除加修 补术治疗的同时可修补瘢痕,但手术创伤大,应作为上述治疗失败的补充治疗.一线治 疗方案仍需要大量的研究与探讨,因此临床上应根据患者综合情况选择合理的治疗 方法.期刊名称】国际妇产科学杂志年（卷）,期】2015（042）006【总页数】4页(P644-647) 【关键词】 瘢痕;剖宫产术;妊娠,异位;治疗【作者】阿斯燕努斯拉提淋开清;徐开红【作者单位】 310006 杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院;310006 杭州,浙江大 学医学院附属妇产科医院;310006 杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院【正文语种】 中 文【Abstract】Cesarean scar
7、 pregnancy （CSP）is a very rare form of ectopic pregnancy and one of the long-term complications of cesarean section.A delay in diagnose or misdiagnose can lead to excessive hemorrhage，hemorrhagic shock，uterine rupture and may endanger the patients life.The pathogenesis of CSP is unknown and there is
8、 currently no consensus on the treatment.Simple methotrexate treatment has a high risk of hemorrhage，but it can be an adjuvant therapy for surgical treatment.Uterine curettage is a less invasive treatment，but it can also lead to a massive bleeding if you dont know the indications well.Preoperative u
9、terine artery embolization can reduce the bleeding， but it has many adverse reactions and its high priced.Given the lack of the sufficient evidence on the outcome of hysteroscopic，laparoscopic，these interventions should be applied in a research setting with long-term follow-up.Although transabdomina
10、l or tansvaginal local lesion resection with repair can treat the disease and remove the old scar，it is more invasive and should be the supplementary treatment of the precious treatments only.The first line treatment still needs a large number of study and research，therefore，the management plan shou
11、ld be individually tailored.【Keywords】Cicatrix；Cesarean section；Pregnancy，ectopic；Therapy 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP ）是指孕卵着床于子宫剖宫产 瘢痕者，是一种少见而危险的异位妊娠。随着剖宫产率的不断上升，CSP发病率 也逐渐上升。CSP的诊断可以依据患者停经史、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG） 阳性及超声检查结果，参照CSP的超声诊断标准：宫腔内无妊娠依据；子宫 颈管内无妊娠依据；子宫峡部前壁见孕囊生长发育；孕囊与膀胱间子宫肌层组 织有缺陷。超声诊断常提示子宫峡
12、部增粗，前壁膨出，其内有丰富的血流信号。磁 共振成像（MRI）检查可明确胚胎着床部位、子宫肌层厚度及有无绒毛侵入，在超 声诊断有疑问时可协助明确诊断。CSP的病因尚未阐明，多数学者认同孕囊通过 剖宫产瘢痕及子宫内膜间微小裂隙入侵，导致瘢痕处植入的学说1。目前对该 病的治疗缺乏统一标准，大部分文献系病例报道。本文对CSP目前的治疗进展进 行综述。药物治疗用于无腹痛、血流动力学稳定、孕囊未破裂且妊娠8周、CSP与膀胱间 肌层距离2 mm的CSP1。主要药物有甲氨蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶、米 非司酮、氯化钾（KCl）等。1.1全身MTX治疗 全身MTX保守治疗是妊娠9周、孕囊不超过10 mm、
13、胚胎无活动性、血清P-hCG 10 000 IU/L的输卵管及宫颈妊娠的标准治 疗方法2。对于CSP的治疗，也是一种可行的方法。50 mg/m2剂量的MTX 特别对P-hCG 5 000 IU/L的CSP患者有效3,且没有关于全身MTX治疗 后的恶心、口腔炎、脱发或肺炎等不良反应的报道4。Peng等3 的回顾性 分析得出MTX保守治疗对p-hCG 20 000 IU/L，包块大小 10 000 IU/L的CSP治疗2,可在超声引导下将MTX（1 mg/kg ）经阴道或者经腹注射入孕囊4-5。经阴道注射因所需路程短且伤 及膀胱风险小，而被认为是更有效的途径。但局部MTX治疗，仍存在长时间不规 则
14、阴道出血、包块吸收较慢甚至子宫破裂需要进一步手术治疗的可能。另外KCI、 高渗性葡萄糖、天花粉的局部用药也有成功的个案报道。KCl可用于宫内妊娠合并 CSP的患者，超声引导下瘢痕部位孕囊内注射KCl终止瘢痕部位妊娠，维持宫内 妊娠6。1.3 全身与局部药物联合治疗 全身与局部联合治疗有多种不同的药物组合方案： 全身与局部MTX联合治疗，米非司酮口服与MTX局部注射，天花粉局部注射加 MTX肌内注射或米非司酮口服等。然而，单纯药物治疗，无论是局部、全身或者 是联合，都有大出血及子宫破裂的风险3-4。因此，有学者推荐药物治疗基础 上进行手术治疗。有报道11例患者行孕囊穿刺术后局部MTX注射，其中5
15、例 (54.5% )联合全身MTX治疗，所有患者p-hCG在治疗后均达到了阴性水平， 均未出现大量阴道出血7。另有研究指出在局部或全身MTX治疗后行清宫术 与单纯MTX治疗的成功率和并发症发生率无明显差异，但可以明显缩短包块吸收 时间和P-hCG降至正常水平的时间，更快地达到治疗目的4。2.1清宫术 直接行刮宫术时几乎无法达到CSP的孕囊，且子宫峡部肌层远较宫 体薄弱，剖宫产切口瘢痕收缩力差，直接行刮宫术易导致大出血，同时存在子宫穿 孔、损伤膀胱的风险，因此多数学者不建议直接行清宫术。但Polat等8的回 顾性研究显示，当妊娠门周、p-hCG v 17 000 IU/L、肌层A2 mm时，选择超声 引导下清宫术是安全可行的，必要时可予阴道填塞纱布。另有学者认为，对于血 P-hCG水平较低，肌层4.5 mm的CSP，可以选择超声引导下清宫术9。药 物治疗或子宫动脉栓塞术后行超声引导下清宫术被认为是较安全有效的方法之一 4，10；另可以清宫术前预备子宫动脉栓塞，必要时急诊行子宫动脉栓塞术， 减小手术风险。另有文献报道高强度聚焦超声(HIFU )联合清宫术对治疗血P- hCG水平高，孕囊大，可及胎心搏动，
