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1、关于医疗机构依法执业自查报告为健全完善各项医疗管理制度职责，建立了医疗质量及安全管 理方案与考核标准， 定期进行督， 下面是搜集的关于医疗机构依法执 业自查报告，欢迎阅读查看。为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照执业 医 师法中华母婴保健法医疗废物管理条例等相关法律法 规，依法执业，并针对 民营医疗机构质量管理考核评价工作方案 * 精神我单位进行了自查自纠工作。自查情况如下：一、机构资质：我院单位全称为“武汉王家湾中医门诊部” ，位 于武汉市汉 阳区永丰街杨家大湾 185 号，性质为民营所有制 ; 法人代 表： 张积 银， 主要负责人： 李仕忠。 我院具有汉阳区卫生局颁发的 医 疗
2、 机构执业许可证 ，执业许可证号： 6823105234XX517d120，2 在 有 效期限内。二、人员资质：我院现有医护人员 14 人，药剂人员 5 人，均通 过全国卫生 技术资格考试，取得执业资格证。三、医疗质量管理1 、我院设置了中医、内科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康 复科、西医内科，根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。2 、门诊病历及处方书写符合 病历书写基本规范处方管理 、 办法 的规定。门诊登记齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。 3 、门诊 设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放 置，定期检 查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢 救器械、 无菌包
3、、吸痰盘、输氧盘均在有效期内使用。门诊抢救工作 及时， 有上级医师参加并进行指导。四、规章制度及岗位责任制1 、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实 施医疗质量保证方案 ; 定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员 岗位责任制的执行和落实情况， 确保医疗安全和服务质量， 不断提高 服务水平。 2 、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处 理管理、 院内感染和消毒管理、处理方案等有关规章制度，有专人 对医疗废物 的、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部 位开展消 毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、 完整、规范。 对 所有医 疗废物进行了分类收集， 按规定对污物
4、暂存时间有警示标识， 污物容 器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防” 。一次性 使用医疗 用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡 消毒、毁型 后由医疗垃圾处理站收集， 进行无害化消毒、 焚化处理， 并有详细的 医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人 员均进行过培 训，并具有专用防护设施设备。 3 、管理报告情况： 我门诊建立了严格的疫情管理及上报制度， 规定了专人负责疫情管 理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规 范，疫情报告每月开 展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。 4 、管理自查情况：经查 我从未使用过假劣、 过期、失效以及违 禁药品 5 、明确岗位责任制
5、， 定职定岗五、“三基三严”的培训与考核护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度 等核心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，在实际工作中遵 守操 作规程。落实护理分级护理、巡视、查对、遗嘱执行、危重病 人抢救 护理、消毒隔离等基本制度。六、医德规范学习定期组织医德规范学习培训，提高医务人员的职业素养。 为认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提 高医院工作规范化制度化水平， 加强医院内涵质量建设和确保医疗安 全，对科室各项工作进行自查整改，情况汇报如下：一、医疗质量、安全管理基本情况（ 一） 健全安全管理体系，职责明确，责任到人。制定了医疗质量及安全管理方案与考核标
6、准，健全完善各项医 疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程， 特别是有创检查和治疗 （如介入性诊疗操作的流程 ） ，严格按照流程和 诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。（ 二） 加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不 断提高。通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法 律法规及规章制度的培训和考核。（ 三） 健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意 外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。（ 四） 在护士管理方面，能严格的按照护士条例规定实施护 理管理工作组织护理人员认真学习护士条例，确保做到知法、守 法、依法执业。（ 五）
7、 根据国家医院感染管理办法，根据医院实际情况和任 务要求，加强了对院感知识的培训， 提高医务人员的医院感染控制和 消毒隔离意识。二、切实加强护理安全质量教育（ 一 ） 树立以病人为中心服务理念， 大力倡导变被动为主动思想。（ 二） 明确岗位职责，总结经验，建立护理质量持续改进的长效 机制，提高护理工作水平。（ 三） 加强护理“三基”的学习考核。提高护理人员的业务技术 及理论知识，加强新业务新技术的学习。（ 四） 严格执行医嘱执行制度，加大督查力度。（ 五） 加强无菌操作规程的培训，加强无菌物品的管理。（ 六） 落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解以及认真落实 各种知情同意书的签署。三、存在的
8、不足（ 一） 对各项规章制度的落实有些不到位。（ 二） 病历书写及护理文书存在缺陷。（ 三） 医疗纠纷预防处理机制有待完善。（ 四） 护理管理方面有待改进。四、具体的整改措施（ 一） 认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度 进行强化培训，确保各项制度落实到位。加强医疗质量管理，实施医 疗质量保障方案考核各规章制度和人员岗位责任制的执行和落实情 况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。贯彻执行执业 医师法护士管理办法 医疗事故处理条例等法规，以医疗质 量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好 病历质量， 基础医疗质量和医疗操作规范。 并开展法律法规及规章制
9、度的学习， 反复强化医务人员的法律意识。 利用晨会和平时业务学习 时间进行法律知识与防范医疗 * 例的讲课，并定期召开安全分析会 议。（ 二） 建立和完善医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废 物泄露处理方案等有关规章制度。对医疗废物的、种类、数量等进行 完整记录，定期开展消毒效果监测。 加强院内感染监管， 认真落实医 院感染管理办法，建立完善的医院感染管理管理组织体系，加强医 院感染病例的监测、 消毒灭菌监测和医院感染报告制度， 持续改进医 院感染控制管理。（ 二） 加强临床合理用药，严格执行药品管理法处方管理 办法抗菌药物临床应用指导原则等法律法规，加强处方管理， 落实处方点评制度，保障
10、合理用药。（ 三） 加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈 制度，重点加强运行病例的实时监控与管理， 提高病历书写规收集范。 参照病历书写基本规范、 医疗机构病历管理规定对医务人员 进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。（ 四） 建立医疗纠纷防范机制和处理机制，完善报告制度，及时 处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉， 未按照规定及时上报的要追究责任。 落实医疗安全责任制。 按照安全 工作“从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层 落实，具体到人。 做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管 理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件 评价结果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。（ 五 ） 严格按照护士条例规定实施护理管理工作、制定及安 全的护理工作制度、 岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。 制定并落实护士的岗位职责和工作标准， 规范临床执业行为。 建立护 士绩效考核制度， 根据护士完成临床护理工作的数量， 质量以及住院 患者满意度， 将考核结果和护士评优评先相结合。 建立完善的护理管 理组织体系。实行目标管理责任制，职责明确。内容仅供参考
