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1、细目一 心悸心悸是指病人自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志 波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情 较重者为怔忡，可呈持续性。要点一 概述心悸之病名，首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、 “心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，记载了心悸时表现的 结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。丹溪心法提出心悸的发病“责之虚与痰”，丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有 时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少
2、者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。” 根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、 部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。要点二 病因病机（一）心悸的病因 心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。1. 体虚劳倦2. 七情所伤3. 感受外邪4. 药食不当（二）心悸的基本病机及转化心悸的病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正
3、，可分别 兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床阴虚者常兼火盛或痰热：阳 虚者易夹水饮、痰湿：气血不足者，易兼气血瘀滞。要点三 诊断和类证鉴别（一）心悸的诊断要点1. 自觉心中悸动不安，心搏异常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳动过重，呈阵发性或持续不解， 神情紧张，心慌不安，不能自主。2. 可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。3. 可伴有胸闷不舒，易激动：心烦寐差：汗出、颤抖、乏力、头晕等症。4. 常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。（二）类证鉴别1. 惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过
4、度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡 多由久病体虚、心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常表现为持续心悸，不能自控，活动后加重， 病情较重，每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2. 心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或 上或下无时”，称之为肾积。金匮要略奔豚气病脉证治曰：“奔豚病从少腹起，上冲喉咙，发作 欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚 乃上下冲逆，发自少腹。要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别（
5、一）诊断1. 快速性心律失常症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止， 呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有 持续数年不终止者。发作可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心 悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面 色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥；有的伴恶心呕吐、多尿等。原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛， 甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过
6、性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。（2）体征：心脏听诊，心率多在100250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室 律可不规则。（3）实验室及其他检查可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T、T、TSH检查明确34 心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑 动等，其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下：室上性心动过速：心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160220次/分，非阵发性 室上性心动过速心率70130次/分；P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心
7、动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速:QRS波 群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，贝IJQRS波群可增宽、畸形； S-T段与T波可无变化，但在发作中S-T段与T波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心 肌供血不足。室性心动过速：3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与 QRS主波方向相反：常没有P波，如有P波，贝9QRS波与波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波 频率缓慢：室性心动过速频率大多数为每分钟150220次，室律可略有不齐；偶可发生心室夺获 或室性融合波。心房颤动：P波
8、消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（简称为f波）， 频率为350600次/分，以II、III、aVF尤其是V?导联中较显著；QRS波、T波形态与室上性相 同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形;大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160 180次之间，经洋地黄、B受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢：当心室率极快时，QRS与其前面的T 波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状 的变异。心房扑动：P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（或称F波）：各波大小、形态相同，频率规 则，为250350次/分：少数心房扑动波其大小、
9、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房 扑动”；QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传 导阻滞，使其增宽并畸形；未经治疗的心房扑动，常呈2： 1房室传导，但也有3： 1至5： 1传导的。2. 缓慢性心律失常（1）症状：窦性心动过缓如心率不低于50 次/分，一般无症状。心室率50次/分，患者可出现头 晕，乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛, 若阻滞次数多，间歇长者，可有黑蒙、晕厥等严重症状。I度房室传导阻滞病人多无自觉症状。II度I 型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力；II度II型房室传导阻滞可出
10、现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及 心功能下降等症状；III度房室传导阻滞的症状较明显，病人可出现晕厥，甚至猝死，易于发生急性肺水 肿和心源性休克。病窦综合征起病隐匿，早期可无症状或间歇出现症状，临床表现不典型，诊断困难。当窦性心动过 缓比较严重，或有窦性停搏时，则病人可有眩晕、记忆力减退、无力等症状，严重者发生晕厥、猝死。（2）体征：心脏听诊，心律规则，心率多在4060次/分。可伴有窦性心律不齐，严重过缓时可 产生早搏。（3）实验室及其他检查：心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查，其中 心电图检查最为特异，各种心电图的特征如下：窦性心动过缓:心电图窦性心律；心律在4060
11、次/分。常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生 逸搏。房室传导阻滞：I度房室传导阻滞：P-R间期延长，0.20秒II度I型房室传导阻滞（又称文氏阻滞或莫氏I型）：P-R间期逐渐延长;R-R间期相应逐渐缩短， 直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）：P-R间期恒定不变（可正常或延长），P波突然不能下传而 QRS脱落。III度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规律；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心 室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。病态窦房结综合征：心律的变化很大，有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室 上性心动过速、心
12、房扑动、心房纤颤，上述心律交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严 重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现，心 动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。（二）鉴别诊断1. 室上性心动过速与窦性心动过速室上性心动过速多在160次/分以上,而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然 发作与终止，绝大多数心律规则；而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走 神经的方法，室上速可突然终止或无影响；而窦性心动过速则逐渐减慢。2. 生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征 运动试验如心率达到90次/分以上者，表
13、示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传 导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。要点五 辨证论治（一）心悸的辨证要点1. 辨虚实心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。平素喜静、 动则气惫，面色少华、心痛隐隐多为虚证；心悸伴心中闷痛、刺痛，喘息难卧，舌苔厚腻者多为实证。2. 辨病位 心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影 响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。（二）
14、心悸的治疗原则心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳：实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。 但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均心神 不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。（三）心悸的分证论治1. 心虚胆怯证心悸不宁,善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响,食少纳呆， 舌苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。2. 心血不足证心悸气短，头晕目眩，失眠健忘,面色无华，倦怠乏力，纳呆食
15、少，舌淡红,脉细弱治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。3. 阴虚火旺证 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣 仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4. 心阳不振证心悸不安，胸闷气短,动则尤其，面色苍白,形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。5. 水饮凌心证心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿,形塞肢冷，甚者咳喘，不能平卧；可伴 恶心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等 加减：若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品， 可以真武汤加减。6. 瘀阻心脉证心悸不安，心中憋闷
