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1、抗结核药致肝损伤1例分析张 峻天津港口医院药剂科带教医师：蒋 萍 带教药师：朱立勤卫生部临床药师培训基地天津市第一中心医院 呼吸专业作为呼吸科临床药师，在参与临床查房实践中发现，结核病患者在服用抗结核药后，会出现一定程度的肝损伤，现将1例由抗结核药引发肝损伤的病例就其发生原因、处置及防范进行分析、总结。 一、病史简述患者于，男73岁，病历号158395，因胸闷、憋气伴咳嗽、咳痰一周前症状加重并出现心慌，门诊胸片示左侧胸腔积液，遂入院治疗。经询问既往史，患者有20余年胃炎、结肠炎史，否认药物、食物过敏史，入院前自服抗生素及止咳药，但具体不详。入院后经CT片分析结合OT试验、胸水检测等诊断为结核性
2、胸膜炎。患者于5月12日入院初查肝、肾功能正常：谷丙转氨酶（ALT）22.4、谷草转氨酶（AST）21.2、尿素氮（BUN）3.77、血清肌酐（Cr）80.70，5月18日确诊为结核后给予抗痨药物：利福平0.45 qd.、异烟肼0.3 qd.、乙胺丁醇 0.25 tid.、强的松40mg qd.。服药两周后，6月3日检查肝功能转氨酶异常升高：ALT 310.9, AST 154.2 ；但患者无主观症状,药师建议停用异烟肼或利福平并给于保肝药，临床停用利福平，并给予硫普罗宁注射液（凯西莱）0.2 iv.drip.qd. 保肝。患者在硫普罗宁注射液输液中出现寒战、胸闷、呼吸急促，查体：BP135/
3、75mmHg（18/10kPa），心率110次/分，心律齐，体温38.8C。急停用凯西莱，给予苯海拉明20mg im.地塞米松10mg iv.,经治疗患者情况平稳，心率下降，体温亦逐渐降至正常。在以后治疗中采用异烟肼0.3 qd.、乙胺丁醇 0.25 tid、盐酸莫西沙星片（拜复乐）0.4 qd.联合抗痨，并改用口服硫普罗宁片（凯西莱）0.2 tid.保肝，患者未再出现过敏症状，且肝功能逐渐恢复至正常。，病情平稳于6月16日出院。二、讨论分析1. 肝损伤原因分析 患者入院初期肝功能正常，应用抗痨药物治疗两周后，转氨酶升高，从症状、程度、用药、停药时间等分析，应为抗痨药所致。异烟肼口服吸收后经肝
4、、肠粘膜及肾内乙酰化转移酶代谢为乙酰异烟肼，再转化为异烟酸，并进一步代谢为能导致肝脏坏死的高活性化合物，引起转氨酶升高、肝炎等1，2。由于遗传因素的差异，按乙酰化酶的多少，人群可分为快乙酰化者和慢乙酰化者，慢乙酰化者易引起血液系统、内分泌系统、神经系统等不良反应；而快乙酰化者则更易引起肝脏损害，我们东方人大多属于快乙酰化3，所以应用异烟肼时要十分小心肝损害。利福平为肝药酶的诱导剂，可使肝酶活性增强，与异烟肼联用可使异烟肼代谢加快，从而肝毒性增加。因此，两药合用有较强的肝毒性。本病例在两药联合使用2周后出现肝功能异常的情况,根据药师建议,停用一种抗痨药,并加用保肝药,肝功能有所恢复。2. 过敏反
5、应原因分析 保肝药硫普罗宁临床上较常用，值得注意的是硫普罗宁结构与青霉胺相似，具有青霉胺的所有不良反应4，如：皮肤瘙痒、皮疹、食欲不振、恶心、呕吐、味觉减退、白细胞及血小板减少等，甚至出现蛋白尿、肾病综合征等肾损害情况并且可偶有氨基转移酶升高。已经肝功能损害者，对药物解毒能力下降且肌体处于应激状态，更易引起过敏反应，应给予高度关注。三、药师建议1抗结核药的使用 在临床利福平与异烟肼联合抗痨可增强抗痨效果，但为减轻肝损害药师建议：两药早晚分开服用，避免两药合用造成严重肝损害。可尝试晚上用异烟肼，早上用利福平。晚上肝酶活性降低5且利福平对肝酶的影响也已减弱，异烟肼代谢慢，肝损害减少，但神经毒性相应
6、增加，尤其是再联用乙胺丁醇,可用维生素B6对抗。同时建议应用抗痨药时，尤其是多联应用时，开始时应一周检测一次肝功能，从而随时调整药物。使用多联抗痨药，应联合使用保肝药。2保肝药物的选择应用抗痨治疗时，由于抗痨药物潜在的肝损伤，可使肝脏解毒能力下降且肌体处于应激状态，此时可选用不良反应较少的保肝药物如：甘草酸制剂（如：甘利欣、美能）、氨基酸制剂（如：易善复、门冬氨酸鸟氨酸），如有胆红素升高等胆汁郁积症状，可用腺苷蛋氨酸（思美泰）。四、体会 药物不良反应虽然是合格药品在正常用法用量情况下出现的有害的和意外的反应，但许多不良反应是可以通过干预减少和减轻的，临床药师理应在这方面可以发挥积极的、核心的作
7、用，这就需要我们走向临床，重视患者的不适主诉、异常生化指标等信息，如合用抗结核药后定期监测肝功能,同时结合患者的疾病史、过敏史、用药史及疾病本身的发展变化加以分析研究，发现用药问题，提出解决方法，如本病例中采取不同时间给药的方法减轻毒性。只有这样我们才能得到临床的认可，才能体现药师的价值。另外通过对包括本例病例在内的一些病例分析，能让医生了解我们的意见，在以后相似情况的用药中能体现出来，对医疗服务也是有益的。参考文献1 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学M.第15版.北京:人民卫生出版社,2003.1142 李家泰.临床药理学M.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.6923 都本业,严碧涯,许敏媛等.异烟肼血浓度生物学测定法及其代谢的研究J.中华结核和呼吸杂志,1981.4：394 国家食品药品监督管理局药品审评中心. 药物临床信息参考M.成都: 四川科学技术出版社,2004. 6025 崔一民.时辰药理学导论.见李大魁,彭名炜主编.国家级继续医学教育项目教材临床药学分册.北京:中华医学电子音像出版社,2006.229
