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学校教职员工/学生健康本人签名： 学生家长签名：姓名性别身份教职员工/学生籍贯部门联系电话现住址近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点：省 市；去程： 年 月 日；返程：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至年 月曰，地点）近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点：省市；最后一次接触时间：年月日；医 学观察时间：年月日至年月曰，地点）近期是否接触过疫情重点地区来访人员：否/是（接触地点：省市；最后一次接触时间： 年月日；医学观察时间：年月日至年月曰，地点）本人返校前 身体健康 情况观察日期是否发热是否干咳是否乏力其他症状8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日家庭成员身 体健康状况关系姓名联系电话目前健康状况有无发热有无干咳、乏力等
