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竣工结算款支付申请（核准）表工程名称：第 页共 页致： （发包人全称）我方于 至 期间已完成了合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付竣工结算合同款额为（大写） （小写 ），请予核准。序号名 称申请金额（元）复核金额（元）备 注1竣工结算合同价款总额2累计已实际支付的合同价款3应预留的质量保证金4应支付的竣工结算款金额承包人（章）造价人员： 承包人代表： 日 期： 年 月 日复核意见： 与实际施工情况不相符，修改意见见附件 与实际施工情况相符，具体金额由造价合同师复核。 监理合同师:日 期: 年 月 日复核意见：你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为（大写） 元，（小写 ），扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写） 元，（小写 ）。 造价合同师:日 期: 年 月 日复核意见： 不同意发包人（章）：发包人代表： 日 期： 年 月 日 同意，支付时间为本表签发后的15天内。注：1、1、在选择栏的“”内作标识“” 2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各一份。表-18
