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1、04-08-腹膜后间隙腹膜后间隙腹膜后腔是指腹后壁腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间的间隙，上达膈肌，下抵骶 胛，两侧向外接连腹膜外脂肪。间隙内充以疏松结缔组织，主要结构有位于脊柱前 方的腹主动脉及其分支;下腔静脉及其属支;脊柱两侧的腰交感干，以及围绕腹腔干 和肠系膜上动脉周围的腹腔神经丛，还有腹主动脉神经丛、肠系膜下丛和上腹下丛 等植物神经丛;再向两侧为左、右肾和肾上腺以及输尿管。此外还有位于腰大肌深 面的腰丛及其分支。肾脏肾的位置和毗邻位置肾位于脊柱两侧，两肾上端较为靠近，而下端则相距略远，即肾的长轴由风上 斜向外下。左肾上端平第 11肋下缘，下端约平第二腰椎下缘。右肾上、下端均较 左肾低约半个椎
2、骨。第 12肋斜越左肾后面中部、右肾后面上部。肾门约平第一腰 椎高度，幽门平面通过右肾门上部和左肾门下部。毗邻两肾上端有肾上腺复盖，左肾前面从上向下分别与胃、胰尾、空肠相邻，外侧 缘上部接脾，下部邻结肠左曲。右肾前面上 2/3 部邻肝，下 1/3 部接结肠右曲，内 侧缘与12 指肠降部相贴。两肾后面第 12 肋以上部分，隔膈肌对向肋膈隐窝（窦）， 故肾手术经后入路时，应予注意勿损伤肋膈隐窝，以免造成气胸。第 12 肋以下部 分，肾后面从内侧向外侧依次与腰大肌、腰方肌和腹横肌相邻接。肾脏的体表投影通常在后正中线旁开 2.5 厘米和 7.5 厘米处各做一条垂线,再通过第11 胸椎和第3 腰椎棘突各
3、做一条水平线,4 条线相交所围成的矩形即为肾的体表投影位.。肾的被囊肾纤维囊是肾本身的被膜，由致密结缔组织和少量弹力纤维构成，薄而韧 ，除覆于肾 的表面外，在肾门处还折入肾窦，被于肾窦内面。纤维囊与肾实质易于分离，在肾 与周围组织广泛粘连的情况下，利用这一特点，可采取被膜下肾切除手术。肾脂肪囊为包绕一侧肾和肾上腺的脂肪组织层，具保护肾脏的作用，又称肾床。在成人 此囊厚度可达2 厘米，在肾的边缘部和下极较厚，并经肾门伸入肾窦内。肾周围炎 即指此层的感染，肾囊封闭即将药物注入此层内。肾筋膜为腹膜外组织特化形成，在肾的外侧缘分为前、后两层，前层被覆于肾和肾上 腺的前方，向中线越过下腔静脉和腹主动脉的
4、前方，再覆被另一侧的肾和肾上腺。 后层被覆于肾的后面，与腰方肌筋膜、腰大肌筋膜相贴，内侧附着于椎体侧缘。肾筋膜前、后层在肾 上腺上方愈合，与膈下筋膜相续;在肾的外侧缘互相融合续于腹横筋膜;后层向下续 于髂筋膜，而前层向下则逐渐变薄，消失于腹膜外组织中。如此，肾筋膜形成了一 个包被双侧肾、肾上腺和中轴大血管下方开口的囊，这是出现游走肾的结构基础， 也是肾周围脓肿时，易向下方蔓延的原因之一。肾的血管和肾段肾动脉renal artery在第2腰椎水平起于腹主动脉侧壁，在肾门处分支入肾，它既是肾的营养血管也是肾的机能血管，因此口径较粗。肾动脉在肾内形成毛 细血管网，第一次为动脉性毛细血管，构成肾小球，
5、其主要机能是滤出原尿，第 2 次是动静脉间毛细血管，包绕在肾小管等结构的周围，一方面起营养作用，同时保 障重吸收作用的完成。肾静脉回流于下腔静脉。肾动脉一般在肾门附近分为前、后两干 由前干发出上、上前、下前和下段动 脉 ，后干在肾窦延续为后段动脉。每个段动脉的分支所分布的区域叫做一个肾 段。各段动脉的分支间无明显的吻合，当一个段动脉阻塞时，可致该肾段缺血坏 死。临床上肾的局部病变时可进行肾段切除术。肾可分为上段、上前段、下前段、 下段和后段等5 段。肾的淋巴管和神经 肾的淋巴管分为浅、深两组。浅组收集脂肪及囊和肾筋膜的淋巴;深组汇集肾 实质的淋巴。浅、深两组淋巴管在肾蒂汇成较粗的淋巴管注入腰淋
6、巴结或直接汇入 腰干。肾的神经来自肾丛。肾丛的纤维来自腹腔丛，还接受腹主动脉丛和腰交感干的 纤维，沿肾动脉及其分支入肾。交感神经分布于肾血管的各级分支，使血管平滑肌 收缩，调节肾实质的血流量。副 交感神经只达至肾盂部，功能不确。内脏感觉纤 维主要伴交感神经走行，经胸 10至腰 3节段后要进入脊髓。肾上腺肾上腺 suprarenal gland 是成对的内分泌腺，位于肾上极的上内方，和肾一 起被包围在脂肪囊内。左侧肾上腺呈半月形，右侧者为三角形。两侧肾上腺后方均 与膈相邻，前面左、右侧肾上腺所邻接的器官不同。右侧者被肝遮盖，内侧为下腔 静脉;左侧者前方有脾动、静脉和网膜囊上部，前内侧为腹主动脉。
7、肾上腺的动脉有肾上腺上、中、下动脉，肾上腺中动脉为腹主动脉的成对脏支 之一;上动脉发自膈下动脉;下动脉起自肾动脉。它们分虽肾上腺的内侧缘、上缘和 下缘入腺。肾上腺静脉左右侧各一条，左侧者注入肾静脉，右侧者直接回流入下腔 静脉。输尿管输尿管ureter是肌性的输尿管道，上起自肾盂，下开口于膀胱，全长约20-30 厘米，直径0.4-0.7 厘米，可分为腹、盆和壁内三段。输尿管腹段在腹膜后沿腰大肌前面下降，睾丸（卵巢）血管在腰大肌中点稍下方 跨过它的前方，至骨盆上口，跨过髂总动脉（左）或髓外动脉的前方，继而沿骨盆侧壁下行，开 口于膀胱。 右输尿管腹段前邻12指肠降部和小肠系膜根，在右髓窝与阑属相邻;
8、 左侧者前邻12指肠空肠曲、左结肠血管，在左髂窝处有乙状结肠及其系膜根越 过。输尿管有三个生理性狭窄，一个位于上端与肾盂相续处;第二个位于小骨盆入 口与髂血管交叉处;第三个位于斜穿膀胱壁的壁内段。在泌尿路结石时，易嵌顿于 这些狭窄部。输尿管腹段的血管、淋巴管和神经 动脉主要来自肾动脉、腹主动脉、睾丸（卵 巢）动脉和髂总动脉的细小分支，静脉汇入述动脉的伴行静脉。上部的淋巴管汇入 腰淋巴结;下部的汇入髂总淋巴结。神经来自肾丛、腹主动脉丛和肠系膜上、下 丛。腹主动脉腹主动脉 abdominal aorta位于脊柱的左前方，在平第12胸椎高度由胸主动脉穿膈的主动脉裂孔移行而 来，下行至第4腰椎下缘，分
9、为左、右髂总动脉。腹主动脉前方有胰 、12指肠下 部的小肠系膜根横过;右侧为下腔静脉;左后方有腰交感干。腹主动脉的分支有脏支和壁支两类，脏支又可分为成对支和不成对（奇数）支。 脏支不成对（奇数）脏支包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。成对脏支包括 肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸（卵巢）动脉。肾上腺中动脉 middle suprarenal artery平第 1 腰椎高度发自腹主动脉侧壁，在胰后方行向外上至肾上腺。肾动脉 renal artery在平第 2 腰椎高度发自腹主动脉，横行向外，在肾静脉后方经肾门入肾，在进 入肾窦前分为前、后两干。右肾动脉从下腔静脉、胰头和 12 指肠降部的后方横过;
10、 左肾动脉则经胰体、脾静脉和肠系膜下静脉的后方。肾动脉在入肾前发出肾上腺下 动脉。有时一侧可有两条或两条以上的肾动脉，不经肾门直接空入肾的上极或下 极，叫做肾副动脉。睾丸（卵巢）动脉 testicular（ovarian） artery 在第二腰椎高度起自腹主动脉 前壁，细而长，沿腰大肌前面行向外下，依次跨过输尿管和髂外动、静脉的前方， 睾丸动脉至腹股沟管腹环处和输精管伴行入腹股沟管，参加精索的构成，并迂曲下 行至睾丸后缘上端处，分支至睾丸和附睾。在精索内睾丸动脉前方有蔓状静脉丛， 后方为输精管。行程中还发出细支至输尿管和提睾肌。卵巢动脉在小骨盆上缘进入 卵巢悬韧带内，继续下行于子宫阔韧带内，
11、分支至卵巢、输卵管和输尿管。壁支膈下动脉 inferior phrenic artery在主动脉裂孔稍下起于腹主动脉，右侧者在下腔静脉后方，左侧者位于食管末 段的后方，至中心腱处分为前、后支，分布于膈。膈下动脉还发出肾上腺上动脉。腰动脉 lumbar arteries共4 对，分别在平第 1-4 腰椎体高度起自腹主动脉后壁，向外侧横过腰椎体的 前面和侧面，经腰大肌与腰方肌背面，进入腹外侧肌群内。沿途分支供给腰背部、 腹部的肌肉和皮肤，以及椎管、脊髓下段和被膜等。骶正中动脉。下腔静脉下腔静脉 inferior vena cava 为收集下半身（双下肢、盆部、腹部）静脉血的 主干，在第5 腰椎前方
12、偏右由两侧髂总静脉合成。在腰椎前方沿腹主动脉右侧上 行，经肝脏腔静脉窝，穿膈腔静脉裂孔入胸腔，开口于右心房，下腔静脉前方有 12 指肠水平部、胰头、小肠及其系膜根、门静脉;后方为腰椎、右膈脚及右交感干; 右侧邻腰大肌、右输尿管、右肾及肾上腺;左侧为腹主动脉（图 8-54）下腔静脉的属支也有脏支和壁支两类，脏支含成对脏器的静脉和肝静脉，壁支 为来自膈和腹后壁的静脉。脏支肾静脉 renal veins在肾门处由 3-5 支合成，在肾动脉前方横行向内侧，右侧者短，左侧者较长， 横跨腹主动脉的前方，注入下腔静脉，接受左睾丸（卵巢）静脉和左肾上腺静脉的回 流。睾丸或卵巢静脉 testicular/ova
13、rian vein 睾丸动脉为来自睾丸和附睾的数条小静脉支，进入精索后互相吻合成蔓状静脉 丛，至腹股沟管腹环处汇成 2 条睾丸静脉，与同名动脉伴行，右侧者直接注入下腔 静脉 ，左侧者以直角汇入左肾静脉，故精索静脉曲张多发于左侧。卵巢静脉为起 自卵巢的数条小静脉，也形成蔓状静脉丛，经卵巢悬韧带上行合成 2 条卵巢静脉， 伴同名动脉走行，其汇入途徒工与睾丸静脉相同。肾上腺静脉 suprarenal vein在肾上腺门处由数小支合成，左右各一。左侧者注入左肾静脉;右侧者直接汇 入下腔静脉。壁支 包括膈下静脉和腰静脉，均与同名动脉伴行。各腰静脉间有纵干联系，叫做 左、右腰升静脉ascending lu
14、mbar vein。腰升静脉上行穿过膈脚，分别汇入半奇 静脉和奇静脉，是上、下腔静脉间重要的侧支吻合。髂总动脉和髂总静脉髂总动脉 common iliac artery是腹主动脉的终支，在平第 4 腰椎下缘起始，沿腰大肌内侧向外下方斜行，至 骶髂关节处分为髂内、外动脉 ，髂内动脉进入盆腔，分支供给盆腔脏器和盆壁;髂 外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面，穿血管腔隙至股前部，易 名为股动脉。髂外动脉发出腹壁下动脉和旋髂深动脉（见本章第 1 节）。髂总静脉 common iliac vein由髂内、外静脉在骶髂关节前方合成，左右各一。左侧者较长，行于同名动脉 的内侧;右侧者略短，行于同
15、名动脉的深面。在第 4、 5 腰椎间的椎间盘处二者汇成 下腔静脉。膈膈 diaphragm是位于胸腹腔之间的肌性板，形似倒扣的锅，向上凸隆。上面覆以胸内筋膜 （膈上筋膜）及胸膜壁层;下面覆以腹内筋膜（膈下筋膜）及腹膜壁层。膈向上的膨隆 叫做膈穹，右高左低。右侧者最高点可达第 4 肋间隙，左侧则仅达第 5 肋间隙。膈 的右半部上接右肺底，下邻肝右叶;左半部上接左肺底，下邻胃底和脾;中央部上面 与心包纤维层愈着，下方与肝左叶相邻。膈起自胸廓下口周缘，可分为胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自剑突后 面;肋部起自下 6 对肋骨及肋软骨;腰部起始较低，按其位置又可分为三个部分，即 内侧脚 、中间脚和外
16、侧脚。膈有三个裂孔。主动脉裂孔 aortic hiatus 位于第 12 胸椎前方稍偏左侧，由两内侧脚的纤维 围成，有主动及位于其右后方的胸导管通过。食管裂孔 esophageal hiatus 位于主动脉裂孔的左前方，约平第 10 胸椎水 平，有食管和迷走神经通过。腔静脉孔 vena caval foramen 位于中心腱中部偏右侧，呈卵圆形，约平第 8 胸椎下缘，腱性纤维与下腔静脉壁外膜紧密相连，故膈肌收缩吸气时，可牵拉使下 腔静脉扩张，有利于血液回心。膈的血液仜应丰富，有胸主动脉发出的膈上动脉，起自腹主动脉的膈下动脉和 来自胸廓内动脉的肌膈动脉和心包动脉等，在膈形成广泛的吻合。膈的静脉与动脉 伴行，分别回流至上腔和下腔静脉。膈主要由颈丛发出的膈神经支配，下 5 对肋间神经和肋下神经
