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1、河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）阐明一、根据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构基本原则（试行）及河南省医疗机构管理措施等有关规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收。二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。目录一、床位设立二、科室设立三、人员配备四、设备配备五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系（二）临床科室质量管理（三）医疗技术水平六、护理管理（一）护理管理组织（二）优质护理措施（三）护理人力资源管理（四）临床护理质量管理七、医技管理（一）临床实验室管理（二）临床输血管理（三）医学影像科管理八、医院感染管理（一）医院感染
2、管理组织建设（二）专职人员继续教导（三）规章制度及工作筹划（四）寻常监测工作（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等管理（六）执行手卫生规范（七）重要部位院感控制（八）多重耐药菌医院感染控制（九）医务人员职业安全管理（十）重点部门建设与管理九、医院建筑管理十、后勤保障十一、财务管理十二、法制建设河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）项目评审内容分值评审要点及措施得分一、床位规模（20分）医院床位数100张20现场查看床位数与申报床位数与否一致。床位100张扣20分。二、科室设立（120分）1. 临床科室内科、外科、中医科、至少设内分泌科、糖尿病科、甲状腺科、骨质疏松科、糖尿病
3、肾病科、糖尿病神经病变科、糖尿病眼底病变科、糖尿病足病科、周边血管病变科、老年代谢病科、急诊室。40核查医院科室设立、人员注册等状况， 科室设立不全或设立不符合规定者每项扣2分。2.医技科室：至少设检查科、放射科、超声科、功能科（肌电图、血管多普勒、心电图、）药剂科、输血科、营养科（室）、消毒供应中心、介入治疗室。医技科室设立符合规定和规定。30现场查看医技科室设立、人员状况。科室不全或不能满足临床需要扣5分。3.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、病案（记录）室、信息科、医保科。10现场查看有关职能科室及设立文献。科室不全每项扣2分。4.按照卫生行政部门核定诊断科目执业
4、。20核查实际开设诊断科目或诊断活动与否与核准登记诊断科目相一致。不符合规定每项扣20分。5.按照医疗机构管理条例规定命名科室名称。10查看科室标牌及资料。每一处不规范扣1分。三、人员配备（70分）1.卫生技术人员占全院职工总数75%以上。病床与卫生技术人员之比0.8。 查阅人员花名册，记录卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。2.病房护士与病房床位之比0.4。5查阅人员花名册，记录护士人数。达不比例扣5分。3.一级科室和重点专科学科带头人，科主任必要是副主任以上 医师担任；二级科室主任是主治以上医师担任。10一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师
5、以上一科扣1分。查看高档职称任职资格证书及有关资质证明，达不到规定每项扣1分。4.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配备数量与科室床位数相适应。25查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配备状况，配备不合理扣5分。5.使用与申请科目相适应技术人员从事诊断活动。15抽查医护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证等。每发现一人违规扣5分。6.特殊岗位人员须获得相应岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。15检查有关人员资质及证书每发现一人不符合规定扣5分四、设备配备（100分）1.基本设
6、备：至少配备诊桌、诊椅、治疗车、急救车、病历车、药物柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能急救床、X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、器械柜、高压灭菌设备、恒温培养箱、蒸馏器、紫外线灯、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水热水净化过滤系统、净物存储消毒灭菌密闭柜、通风降温烘干设备、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。
7、 30现场查看设备，抽查设备清单、购买票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应涉及基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。2. 专科设备：配备免散瞳眼底照相仪、眼底激光治疗仪、C型臂X线机、72小时动态血糖监测仪、骨密度仪、便携式胰岛素泵、脉冲气压治疗仪。20现场查看。每缺一项扣3分。3.大型医用设备和操作人员手续完备。20查看大型医用设备配备容许证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣10分。4.病房每床单元设施符合二级综合医院原则。20现场查看。不符合规定不得分。5.具有良好信息化管理系统。10查看能否运营HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加
8、2分。五、医疗管理（220分）（一）医疗质量管理组织体系1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一负责人，制定有医疗质量与安全管理和持续改善规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。10查有否认期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药物、病案等部门进行质量教导，监督、检查、提出持续改善意见。查有关文献及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改善方案。每缺一项扣2分。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。10查医疗质量与安全管理委员会组织文献及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5
9、分，无活动记录扣5分3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实行医疗质量管理与安全管理和持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价工作，如实行记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。10查阅实行意见，实行记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实行没记录扣2分。4.强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训，贯彻诊断技术操作规范、诊断常规和指南。10查医务人员“三基”培训筹划；组织实行状况和记录，实行效果评价等（新建医院可不查）；有筹划无贯彻记录扣5分；每项不规范扣1分。5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。10抽查临床医师对医疗
10、核心制度掌握状况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考察核心制度掌握、贯彻状况。检查运营病历不少于5份（新建医院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案质量管理体系，组织健全；贯彻卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范规定。10检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分。（二）临床科室质量管理1.实行患者病情评估制度，遵循诊断规范制定诊断筹划，并定期进行评估改善。10至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及贯彻状况。查阅运营病历，查看诊断筹划、疗效评估及诊断方案，与否进行定期评估并根据患者病情变化及评估成果及时调节诊断方案（新建医院可不查）。
11、每缺一项扣1分2.加强运营病历监控与医疗质量管理，贯彻核心制度，提高诊断质量。10检查诊断质量和治疗安全性、及时性、有效性、合理性；与否有诊断延迟、反复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班纪录。检查治疗方案与否科学、高值耗材和贵重药物使用与否合理。不符合规定不得分3.贯彻三级医师负责制，加强医疗质量管理。10现场查阅运营病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）一项不合格扣1分4.按照抗菌药物临床应用指引原则、抗菌药物临床应用管理措施，对旳、合理使用抗菌药物。10检查抗菌药物管理制度。随机抽查运营病历，核查抗菌药物临床应用合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。5.按照
12、药物管理法、麻醉药物和精神药物管理条例等规定，规范特殊药物管理。10查看调剂室药物管理，麻、精、毒性及高危药物管理等状况。每发现一处缺陷扣1分。6.按照处方管理措施等规定，规范处方管理。10抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分。7.每病区均应设立急救室。急救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。10现场查看，每发现一处缺陷扣1分.8.急诊室独立设立。20未独立设立急诊室单项否决9.贯彻卫生部急诊科建设与管理指南，急诊科配备固定急诊医护人员与在岗人员数比例75%，床位4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。5现场查看，标志醒目，具有夜间辨认功能
13、；急救绿色通道畅通，以便车辆出入；科室设立齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配备合理。每发现一处缺陷扣1分10.急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验执业医师担任，急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指引实行。5现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训状况。每发现一处缺陷扣1分。11.急救设备、药物处在备用状态，急诊医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏等急救技术。急救设备完好率100。5随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备急救包、药物和急救物品与否齐备、处在应急状态； 每发现一处
14、缺陷扣1分。12.急诊急救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充足。5查阅患者急救文书，多种救治和急救记录符合规定并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分）每一处不规范扣1分13.加强急诊质量全程监控与管理，贯彻核心制度，特别是首诊负责制和急会诊制度和留观病历书写质量。5现场考核与考察急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节与否及时、医疗质量和医疗安全核心制度贯彻状况；病历书写质量。每一处不符合规定扣1分14.医护人员应通过严格专业岗位培训并考核合格。10现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。每一处不规范扣1分。15.加强运营病历监控与医疗质量管理，贯彻核心制度。5现场查阅运营病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关制度及救治措施贯彻状况。每一处不规范扣1分。16执行临床途径管理且有工作方案。10现场查阅临床途径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及有关管理制度。每一处不规范扣1分。（三）医疗技术水平达到二级内分泌暨糖尿病医院医疗技术水平。20查阅病历、资料、诊断科目，现场考核。技术水平达标得20分。否则不得分。
