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1、第十四章 慢性运动系统疾患的康复学习要求一、 掌 握1肩周炎的康复评定、康复治疗。2腱鞘炎的康复治疗。3网球肘的康复评定，康复治疗。4跟痛症的康复治疗。5马蹄内翻足的康复治疗6肌筋膜疼痛综合症的治疗。二、熟 悉1肩周炎的临床表现。2腱鞘炎的临床表现。3跟痛症的康复治疗，了解其临床表现。4马蹄内翻足的康复治疗，了解其临床表现。5肌筋膜疼痛综合症的机制，临床表现。内容精要第一节 肩关节周围炎一、概述肩关节周围炎(frozen shoulder) 简称肩周炎,俗称凝肩。是指肩周肌、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症。 病因：1.肩部原因2.肩外因素 病理 肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，
2、其中包括：肌和肌腱。滑囊。关节囊。二、临床特点 （一）临床表现 1.本病女性多于男性，左侧多于右侧。2.逐渐出现疼痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，同时伴肩关节活动受限。夜间因翻身移动肩部而痛醒。3. 体检，肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显。4. 年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症。（二）临床分期肩周炎的大致可分为疼痛期，冻结期和恢复期。1疼痛期 疼痛期又称为早期，急性期或冻结进行期，持续时间为1036周。该期主要的临床表现为肩关节周围的疼痛。2冻结期 又称为中间期，慢性期或僵硬期。持续时间为412个月。该期病人疼痛症状减轻，但
3、压痛范围仍较为广泛。3恢复期 又称未期，解冻期或功能恢复期。持续时间为526个月。该期疼痛逐渐消减，肩关节的活动范围逐渐增加，大多数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常。三、 康复评定 （一） 肩关节活动度的评定 正常肩关节的活动度：前屈0180，后伸050，外展0180，内旋80，外旋30。评定量表可参照Brunnstrom等级评估。（二） 肩关节功能评定 根据患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定。四、康复治疗（一） 早期或急性期缓解疼痛的康复手段主要包括：1局部制动。2口服药物，如NSAID类。3局部痛点封闭。4中医推拿。5理疗
4、。（二） 终末期或慢性期康复治疗的方法主要有 1运动疗法 常用具体方法有：（1）仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助力运动。（2）训练肩部活动度，利用规律的反作用行CODMAN环绕训练和棒体操。（3）双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动。（4）双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的牵伸练习。（5）利用肩轮等器械进行肩部主动运动。（6）利用哑铃作增强肩胛带肌肉的抗阻运动。（7）医疗体操 1）手指爬墙2）背动作3）抱颈 4）旋肩5）展翅2关节松动术 其主要治疗机制为：（1）促进关节液流动（2）缓解疼痛（3）松解组织粘连（4）增加本体反馈。运用关
5、节松动术治疗肩周炎，包括被动辅助运动和被动生理运动。 3中医治疗 4理疗 5手术治疗关节镜下粘连松解第二节 狭窄性腱鞘炎一、概述 肌腱与骨形成弹性极小的“骨纤维隧道”。四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。 二、 临床特点（一） 弹响拇和弹响指 （二） 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein征阳性。（三） 腱鞘炎的诊断要点：1局部压痛2抗阻试验阳性3局部肿胀。4关节的弹响。5X线检查排除其他疾患。三、 康复评定关节活动度不同的关节各异，评定方法各异。四、 康复治疗 1对于症状轻微的病人，可采用制动及扶他林局部外用。2局封治疗。3病程长、出
6、现交锁、弹响时，是小针刀治疗的最佳适应证。4理疗5至于少数保守治疗无效者，必要时可行腱鞘切开松解术。第三节 肱骨外上髁炎一、概述 肱骨外上髁炎是一种肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称网球肘。肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。二、临床特点 肱骨外上髁炎发病缓慢，一般无明显外伤史，多见于3550岁中年男性，男多于女（约:），右侧多见。伸肌腱牵拉实验（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。三、 康复评定1). 网球肘的特异性评定的标准：Roles和Maudsley网球肘评价标准2). 网球肘的疗效评
7、分通常采用Verhaar网球肘疗效评分，分优、良、可、差4个等级。四、康复治疗1网球肘为一种自限性疾病，保守治疗常能奏效。2急性期以减轻炎症和疼痛为目的，可用相应的伸腕夹板，网球肘支具固定。也可口服非甾体类消炎药（莫比可等）。3压痛点局封治疗。4运动康复疗法 运动康复疗法由肌肉放松、被动牵拉、主动对抗3部分内容组成。5慢性期以恢复为主。6物理治疗 7极少数症状严重，可行手术治疗。第四节 跟痛症一、概述 跟痛症是指由急性或慢性损伤所引起的跟部周围疼痛的总称。二、临床特点本病多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病，疼痛轻重不一，起病缓慢。本病主要临床表现为足跟蹠面疼痛、肿胀和压
8、痛。压痛点通常位于跟骨负重点稍前方的足底腱膜处，局部无明显红肿。X线检查骨刺大小与临床表现不成比例。三、 康复评定目前尚无跟痛症的专用评分标准，可以参考Maryland足部评分标准四、康复治疗1尽量减少足部负重，让足跟部充分休息，为损伤愈合创造条件。2可采用温水浸浴或按摩疗法。3外用涂剂。4口服消炎止痛药物。5封闭治疗。6对于经久不愈的病人，会考虑手术切除跟骨骨刺或跟下滑囊。 第五节 马蹄内翻足一、概述 马蹄内翻足是临床最常见的小儿足部畸形，其特点是足的前半部内收、内翻，跟骨内翻、跖屈、跟腱挛缩呈马蹄畸形等。新生儿发病率为14.5，男女之比为2：1，单侧多于双侧。新生儿先天性马蹄内翻足畸形由四
9、个因素组成：跗骨间关节内收；踝关节跖屈；足内翻；年龄较大，可由胫骨内旋及胫后肌挛缩。二、临床特点（一） 出生后即畸形，足部呈踝关节蹠屈位，内翻、内收畸形。严重者可呈“蟹钳样”畸形。 （二）随着年龄渐大，畸形渐加重。（三） X线摄片可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心，有时可见到第三楔骨，所有的蹠骨和趾骨均已出现，而跗舟状骨要到3岁才出现骨化中心。 （四） 根据三条线估计畸形：(1)在正位片上测定跟距角，若小于30，表明足部无内翻；(2)测量第一蹠骨纵轴和距骨纵轴所交叉的角，正常为020；(3)X线侧位片测量距骨纵轴和跟骨蹠面所形成的角，正常3555，如果小于30，则表明足下垂。如果距跟角小于15
10、，第一蹠骨与距骨纵轴交叉所成的角大于15，表明距舟关节半脱位(Simon15定律)。二、 康复评定（一） 采用Mckay足功能评价标准。该标准主要用于评价马蹄内翻足，最大分数180分，实际得分从总分里减去。四、康复治疗早期治疗方法简单，易矫正畸形，远期效果好。（一）保守治疗1手法矫正：一般适宜1岁以内婴儿或较轻型者。2双侧夹板固定法 不能长期坚持手法扳正者，可于出生后1个月内采用轻便的双侧夹板（Denis-brown）矫形。3Ponseti方法目前国际上公认的治疗先天性马蹄内翻足最好的最先进的方法是Ponseti方法即早期连续石膏矫形加经皮跟腱切断术再配合矫形支具治疗的方法。Ponseti方法的优点在于：(1)借助手法和石膏逐步恢复足各骨间正常的解剖关系，完全保留了足的肌肉和韧带，从而保留了足的发育能力和稳定性。(2)石膏操作无痛苦，手术操作微创，支具佩戴简便舒适，患儿容易耐受。(3)疗效好，治疗成功率高，复发率低，无足小，行走疼痛等远期并发症。(4)患儿免除大手术之苦，家长花费小，容易接受。 （二）手术治疗手术治疗适用于非手术疗法不满意和畸形复发或年龄大、畸形重的病人。手术方法有两类：一类是单纯软组织手术，一类是软组织合并骨性手术。1软组织手术：常用的有跖筋膜切断术、跟腱切断术和足内侧软组织松解术。2骨手术：13岁以下的儿童不宜作骨手术。 7
