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1、结直肠外科术前快速肠道准备研究进展汪晓东赖玮婧肖凌李立【关键词】结直肠术前快速肠研究进展近年来的观点认为1,2，传统的肠道准备对患者的内环境造成了一定程度的影响，同时也加重了患者的经济和精神负担。寻找一种低干预、微反响的肠道准备方法成为现代消化外科的重要内容之一。简化快速的肠道准备方式由于具有更短的禁食时间、更小的副作用，有效地克制了传统肠道准备的许多缺乏，且不增加手术风险,促进患者术后快速康复3,成为当今结直肠外科开展的方向。快速肠道准备是指从开场做肠道准备到进展手术的时间间隔不超过24h，包括术前1d的机械肠道准备或不做肠道准备。本文将对结直肠外科术前快速肠道准备的开展状况作一综述。1抗生
2、素准备肠道内存在大量细菌，不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠黏膜外表。故传统的观点4认为单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以防止感染的程度，肠内使用抗生素成为必然。传统肠道准备方法需口服抗生素35d，且主张结合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好,但耗时较长。快速肠道准备提倡口服与静脉途径结合用药。术前1天口服抗生素,术前30in左右开场静脉滴注抗生素,可有效防止手术部位的感染4，但应注意抗生素及其组合须对需氧和厌氧菌都有效;同时确保在术中发生污染时切口周围组织有足够的抗生素浓度。为了进步抗感染效果，部分研究者5,6建议使用广谱、长效抗生素，保证整个手术过程中手术部位的抗
3、生素浓度大于最低抑制浓度，防止术中二次给药。有研究指出7，虽然快速肠道准备缩短了抗生素使用时间，但术后第3d体温、白细胞总数、切口愈合情况、感染率和肠液培养、血培养阳性率等与传统的全程运用抗生素相比，均无显著性差异。直肠癌围手术期短期预防性应用抗生素平安、经济、可靠,应当在临床推广使用。此外短期预防性应用抗生素可以有效减少药物副作用。近年来，部分学者发现，传统的预防性抗生素使用并不能有效减少吻合漏的发生率8，认为抗生素的用量应受到严格控制,过量9甚至常用量服用,都会杀灭肠道内的部分或大部分细菌，破坏肠内菌群原有的平衡10。在失衡状态下，某些致病菌或条件致病菌过度繁殖就会穿越屏障，损害机体11进
4、而增加并发症的发生率12,影响患者术后康复。相反，大肠癌术前肠道准备短期应用抗生素，甚至未口服抗生素可以防止肠道菌群失调、损害肠屏障功能而导致的细菌易位,从而降低术后感染性并发症发生率。这一观点的提出，将成为对肠道准备常规使用抗生素的一个新挑战10。2饮食调整饮食控制是肠道准备的根底辅助方法。传统的肠道准备要求术前23d给予少渣(半流质)饮食,术前1d进流质饮食或禁食4。由于限制饮食时间过长，常常造成患者碳水化合物、蛋白质、维生素等的摄入和合成缺乏;进而可能打击患者免疫功能和营养状态，打破负氮平衡。另外，机体处于饥饿状态时，肠黏膜屏障功能损害,增加了肠道细菌易位发生率，肠源性感染时机增多13。
5、有关学者进展了饮食控制与肠道清洁度关系的调查研究,认为饮食影响不大,无需控制饮食,但需服足量泻剂14。近年发现，口服洗肠液(如聚乙二醇、磷酸钠)更为平安有效。其肠道清洁度良好4,且考虑到患者的营养状况及其术后免疫功能和对手术的耐受性,有研究提出简化的饮食调整方案，将术前肠道准备时间缩短至1d以内：术前3d常规饮食，术前1d进易消化食物15或禁食，可以适当配合营养制剂，辅以肠内或(和)肠外营养。近年来甚至有学者3提出术前常规进食为主，而不作传统的饮食限制的观点。简化的饮食调整方案，不仅可以保证营养供应，维持患者术后免疫程度，加快组织修复，减小吻合口漏发生率6,且并不会增加手术风险，同时可以在一定
6、程度上缓解患者的紧张情绪和对手术的恐惧，进步依从性而有益于患者的术后康复16。尽管饮食限制时间有日益缩短的趋势，但需要指出的是，假设患者合并有其它不宜进食的疾病，如：完全性肠梗阻，仍须严格选择饮食。但可适当再辅以其他营养支持。故快速肠道准备中提出的饮食调整的观点，在肠道通畅的情况下才是可行的。3机械肠道准备传统肠道准备即逆行肠道准备，患者于术前3d开场进硫酸镁、蓖麻油等缓泻剂，每晚洗肠1次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样2。但长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水、电解质失衡和营养不良，消耗患者体质，降低了患者对手术的耐受力;高压逆流灌肠反复刺激肿瘤增加其转移时机;逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被
7、冲向近口端，术后随肠内容物的下排而种植于创面，增加部分复发的可能性;对于存在肠道梗阻的患者即使反复灌肠其梗阻近端也难到达理想程度。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，顺行肠道准备法(包括全肠道灌洗法、口服机械肠道准备法及肠道抗生素使用)逐渐占据主导地位4。全肠道灌洗最初使用平衡电解质溶液，被肠道大量吸收可导致其容量超负荷。20世纪80年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，防止了上述并发症的发生，且经此法行肠道准备的患者，术中可见肠道空虚、清洁。但因其存在水钠储留的副作用，在心肾疾病者中的应用受到了限制，对于机械性肠梗阻者亦不适用。目前在临床上最常见的是口服机械肠道准备法4。2
8、0世纪70年代末,临床上开场口服5%20%甘露醇，利用其导致浸透性腹泻作用进展肠道准备17。但部分患者用甘露醇作肠道准备会引起较剧烈的腹泻,导致液体丧失,且甘露醇可促进大肠杆菌的生长,术后感染率可增加18，准备效果不理想。20世纪80年代，Davis等19首先应用了聚乙二醇(PEG)非吸收性浸透性洗肠剂,该法肠道清洁度好,对水电解质影响校小肠对钠、氯几乎不吸收,仅少量分泌水分,无电解质挪动20,且有较好口感。Vanner等21于1990年介绍了口服小量的磷酸钠溶液(NaP),该法根本上到达了平安、有效、价廉的要求,并且用量孝口感好。PEG和NaP的引入，大大地进步了肠道清洁效果，减少了传统肠道
9、准备法的不良反响，为肠道准备的快速实现提供了有利条件。但目前对PEG和NaP肠道准备价值的上下还存在着一定的争议。PEG法口服量大,常常引起恶心、呕吐、腹胀等不适感觉，且对合并严重左心功能不全和慢性肾功能不全者可能有水钠潴留和加重充血性心力衰竭的危险22。1998年Hsu和Iperiale23对8个比照聚乙二醇和磷酸钠的随机临床试验进展了eta分析，共计评估了1286名患者。结果显示，磷酸钠和聚乙二醇在清肠效果方面相似，但许多用聚乙二醇洗肠的世纪患者不能顺利完成肠道准备。虽然NaP法较PEG法的耐受性好,但同时对水、电解质影响也相对明显,会导致血容量过低、肠黏膜改变和电解质紊乱，尤其是高磷、低
10、钙、低钾血症20，因此磷酸钠的运用在一定程度上也受到了限制，不宜用于已经存在慢性肾功能衰竭、肝硬化晚期、严重心衰和腹水的患者。实际运用时须综合分析患者的病情，进展适当的选择。虽然目前机械肠道准备(ehannialbelpreparatin,BP)在我国结直肠外科仍是一个普遍的术前常规，但机械肠道准备的运用价值却是近20年来国内外广泛关注的话题。Irving和Srigeur24于1987年发表了一系列没有机械清肠，且未引起吻合口漏的案例，提出BP不能减少术后伤口感染率的观点，BP的运用价值首次受到了重大冲击。经过10多年的研究，许多随机对照试验和eta分析认为：没有证据支持机械清肠;与不做准备相
11、比，两者在临床效果方面没有显著差异，在某些情况下，采取机械肠道准备的吻合口漏发生率更高;结肠和直肠分别考虑也没有在本质上改变优势比。机械肠道准备的价值也受到了hrane协作网系统评价的置疑25，Guenaga等22经过系统评价发现，在择期手术中，并无确切证据说明机械肠道准备与吻合口漏发生率的降低有关，同时还有可能会导致吻合口漏发生率和伤口并发症的增加。在病死率、再手术率、感染性腹外并发症和外科手术部位感染等方面，是否进展机械肠道准备并无显著差异。术前肠道准备为择期结直肠手术术前必需安排的观点值得重新考虑。不做机械肠道准备即不做常规机械洗肠和(或)口服灌肠，作为快速肠道准备的一个重要研究领域，近年来受到越来越多临床工作者的关注，它不但防止了常规机械肠道准备的一些优势，也缩短了术前准备时间，且未增加手术风险，一定程度上加快了患者康复流程。同时也减少了患者的经济负担。但是要使不做机械肠道准备的观点被广泛地承受，尚需大量随机对照试验加以证实。4快速肠道准备的开展前景
