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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。农村合作医疗制度的变迁 1前言 2传统农村合作医疗制度 2.1农村合作医疗制度兴起的理论基础2.1.1社会保障的基本要求 社会保障是指国家和社会在通过立法对国民收入进行分配和再分配，对社会成员特别是生活有特殊困难的人们的基本生活权利给予保障的社会安全制度。一般来说，社会保障由社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置等组成，其中，农村医疗合作制度是社会保障的分支社会保险的重要组成部分。我国是一个农业大国，农村人口占总人口比例大，作为我国公民的主体，广大农民的健康问题直接影响着国民素质的提高和社会经济的协调发展。因此，为广大农民提供医疗卫生保障是社会保障的基本内容。
2、2.1.2保障农民基本人权的需求 从权利的角度看，尊重和保障参合农民的基本权利生命健康权是农村合作医疗制度的出发点和落脚点，也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。生命健康权是与生俱来的最重要的人格权，不能够变更、转让和放弃，是人权的重要内容和表现形式。因此，维持人的生存和发展，维护和保障公民的生命健康权利.必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家（政府）的重要职能之一2。 2.2传统农村合作医疗制度的兴衰 2.2.1传统农村合作医疗制度的产生与发展 我国的农村医疗保障制度最早兴起于20世纪40年代，新中国成立后，我国政府十分重视医疗卫生事业的发展。
3、但当时农村的医疗卫生条件仍然极度落后，缺医少药的问题普遍存在。要改善医疗条件，单靠国家的力量显然是不够的，因此，在农业合作化运动中，把农业合作社生产上的互助合作机制引入到医疗保健 1上来。1955年，一些地方出现了由农村生产合作社创办的保健站，通过社员群众缴纳保健费和农村生产合作社公益金补助相结合的办法，由农民群众集资合作医疗，实行互助互济。山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站，实现了当地农民“无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠”的愿望。随着制度的大力推进，“合作医疗制度”与“保健站”及“赤脚医生队伍”成为解决我国农村缺医少药的三件法宝3。 2.2.2传统农村合作医疗制度的衰退与重
4、建 20世纪70年代末期，由于农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”、“队为基础”的社会组织形式解体，合作医疗的筹资没有了保障，农村合作医疗制度也随之迅速衰落，到1989年，坚持合作医疗的行政村仅占全国行政村的4.8%4。自费医疗制度再次成为在农村占主导地位的医疗制度。由于政府投入不足和集体经济的弱化，农村合作医疗处于衰退阶段，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现下降趋势。 由于医疗市场化，农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度，农民不堪重负，“因病致贫，因病返贫”成了农村的普遍现象。政府及时意识到了这一问题
5、的重要性，在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了“恢复与重建”农村合作医疗制度的任务，进入了“第二次合作医疗”时期。1997年，农村合作医疗的恢复与重建达到“高潮”，但是，其效果甚微，到1998年全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。5 3新型农村合作医疗试点 合作医疗绝大部分解体后，农村医疗保障事业陷入停滞期，使广大农民特别是中西部地区农民的看病就医处于十分困难的境地，因病致贫、因病返贫问题已成为影响农村经济发展和农民脱贫致富奔小康的只要制约隐私之一，尽快建设新形势下的农民健康保障办法，是保护农民健康、促进农村经济发展、实现全面建设小康
6、社会目标的必然要求。在经过20世纪90年代的长期探索与实地考察，2021年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部起草的关于建立新型农村合作医疗制度的意见，对中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定提出的关于新型农村合作医疗工作的原则要求进行了细化，新型农村合作医疗制度在全国相继展开。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 新中国成立至改革开放之前，为农村合作医疗制度产生和发展阶段。新中国成立后，我国政府十分重视医疗卫生工作，建立了各种不同层次的医疗卫生保健机构。“文化大革命”时期，新兴的农村合
7、作医疗制度被大力推广。政府的强力支持是这一时期农村医疗保障制度兴盛的根本原因。 改革开放后至2021年，为农村合作医疗制度的衰落、解体和重建阶段。20世纪80年代开始，农村经济体制实行了以家庭联产承包责任制为主的改革，集体经济的形式发生了变化，合作医疗的筹资没有了保障，从而出现了大面积解体，陷入低谷。 2021年至今，是新型农村合作医疗制度化建设阶段。“三农”问题是关系到党和国家全局的根本问题，解决好农民的医疗保障问题，才能实现全面建设小康社会的目标。新型农村合作医疗在我国得到了迅速发展，开展地区、参合人数、基金数额都有逐年提高的趋势，具体情况参见表1。 表1新型农村合作医疗情况 指标 202
8、1 2021 2021 2021 2021 2021 2021开展新农合县（区、 678 1451 2451 2729 2716 2678 2637市）数 （个） 参加新农合人数（亿人） 1.79 4.10 7.26 8.15 8.33 8.36 8.32参合率 （%） 75.7 80.7 86.2 91.5 94.2 96.0 97.0人均筹资 （元） 42.1 52.1 58.9 96.3 113.4 156.6 246.2当年基金支出 （亿元） 61.8 155.8 346.6 662.3 922.9 1187.8 1710.2补偿收益人次（亿人次） 1.22 2.72 4.53 5.8
9、5 7.59 10.87 13.15（数据来源：中国统计年鉴2021） 与过去的合作医疗相比，新型农村合作医疗具有以下特点： （1）明确了各级政府的职责和经费补助数额。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新农合明确规定了由政府负责和指导建立组织协调机构，经办机构和监督管理机构，加强领导和监管。规定了政府对参合农民的财政补助，各级政府的补贴力度逐步加大，新农合初期规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加农民每年给予人均10元补助，地方财政补贴每年人均不低于10元，总筹资每人每年30元。2021年起中央决定大幅度提高缴费标准，并对东部地区也实施补助，新农合筹资增长加快6。 （2）
10、突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，大多将保障的重点放在门诊或小病上，而新农合将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而致贫的问题上，对农民的大额医药费进行补助，保障水平明显提高。 （3）提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位进行统筹，增强了抗风险和监管能力7。 （4）以农民自愿参加为前提，建立医疗救助制度，照顾贫困农民。对于出资困难的农户，由民政部和扶贫部门资助参加新型农村合作医疗。但由于新农合筹资水平的限制以及保障能力较低，因此建立医疗救助制度就显得尤为重要，它是通过政府投资和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，并对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助
11、的制度。新农合与农村医疗救助制度的结合，不仅调动了农民参保的积极性，而且还体现了国家对弱势群体的关心与帮助8。 5农村合作医疗制度变迁的理论分析 制度变迁是指一种制度框架创立、变更、完善以及随时间变化而被打破、替代的过程。当前我国农村以合作医疗制度为主的社会医疗保障制度的改革过程，是一个由社区内部合作医疗保障制度向社会化医疗保险制度渐变的过程，也是一个由城乡分立到逐渐向城乡统筹、城乡融合，最终实现一体化的制度创新过程，因此改革的过程也就是制度变迁的过程9。 5.1农村合作医疗制度的源起及变迁主体 新型农村合作医疗的全面建设动因，是农村落后的医疗保障与农民与日俱增的医疗需求的矛盾越来越突出，现有
12、条件不能满足农民看病的要求。新型农村合作医疗建设的突破点就是变迁主体，即要求政府承担越来越多的职责，在集体经济支撑弱化以后，政府的经济支持是重要的机制转化，政府引导和经费支持进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 纵观我国农村医疗保障制度的变迁过程，农民、集体组织、地方政府、中央政府都属于广义上的制度变迁主体范畴，并且在制度变迁的不同阶段他们的态度、行为、地位、作用等都各自发生变化。在农村合作医疗雏形阶段，农民是合作主导主体，制度变迁是一个诱致性变迁。而到了文革期间，主导主体已经转变为政府，这是一种政府作为制度变迁的主体发动的强制性制度变迁。在新型农村合作医疗保障制度体系中
13、，新型合作医疗以县为单位进行资金统筹，县级政府的地位和作用明显提升。但政府和农民在主体地位上是平等的，因而，新型农村合作医疗是重新回到诱致性的制度变迁。 5.2新型农村合作医疗的发展诱因及制度创新 5.3农村基本经济制决定农村合作医疗的变迁 作为一种制度安排，农村合作医疗受不同制度环境的影响。尤其是农村基本经济制度，它既可以作为农村合作医疗创造适宜的外部环境，也可以由于它的改变而影响整个农村合作医疗的走向。 在建国初期，我国农村主要实行的是有部分劳动群众共同战友一定范围内生产资料和劳动产品的集体所有制形式，确立人民公社“三级所有，队为基础”的体制。集体经济组织拥有生产资料的所有权、使用权和收入
14、分配权，是架上具有控制集体中农民个体收入的权利。相关研究指出，1978年每个公社拥有的固定资产为305.9万元，全国固定资产总额为1614亿元，其中蛇对企业固定资产为230亿元11。中国的农村合作医疗，社会资本起到了很重要的作用，而此时农村集体经济拥有的所有权、使用权、收入分配权是维持农村合作医疗生存的经济基础。 随着我国经济体制的改革，1982年，全国开始推行“大包干”，即“家庭承包制”。1983年末普及率达到99.5%12。集体退出了农业的直接生产，将土体分配给农户。农户除了保证向国家和集体上缴税费外，完全自主决定对土地的经营，并占有除了水费以外的全部收益。农业经营体制的变化使的农村集体经济逐步瓦解，农村合作医疗丧失了赖以生存的经济基础因此变得不平衡而走向衰退。为了重新建立农村合作医疗的平衡，政府组织、引导农户筹资建立新型农村合作医疗。政府的经济支撑是最重要的机制变迁，政府引导和经费支持进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的统筹机制。 5.4二元经济结构影响农村合作医疗变迁 农村合作医疗制度，实际上是合作经济的反映。行政主导的二元结构从制度上截断了城乡之间的双向流动，造成了城乡之间的分裂，是大部分农民无法离开土地，并且无法享受城市居民的社会保障13。这样缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形势来解决农村缺医少药的公共问题。这是农村合作医疗制度的产生的诱导因
