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1、肛门直肠应用解剖结构邢台市第四医院1.1,肛 门肛门是消化道末端的开口,位于臀部正中线与两侧坐骨结节连线的交叉点上,会阴体与尾骨之间.平时紧闭呈一纵裂,排便时张开呈圆形,直径3厘米左右.肛缘皮肤松弛而有弹性,因外括约肌和肛门皱皮肌改缩,故皮纹呈放射状皱襞.1.2,肛 管肛管是消化道的末端,上接直肠,下止于肛肛缘.其两侧为坐骨直肠窝;前方男性有尿道和前列腺,女性有阴道;后方为尾骨.1.2.1,解剖肛管:从肛门缘到齿线,长约2厘米至3厘米.因管腔内覆以移行皮肤,又称皮肤肛管.1.2.2,外科肛管:从肛门缘到肛管直肠上缘平面,长约4厘米.因管壁由内外括约肌包绕,又称括约肌性肛管.1.2.3,肛管有”
2、四线”、“三带”等几个重要解剖标志.肛管的”四线”是:1.2.3.1,肛门皮肤线:即肛门缘,是消化道最低的界线.1.2.3.2,肛门白线:位于肛缘与齿线之间,距肛缘上方1厘米左右.其深部是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处,指诊时可扪到一环状沟,故实际上就是括约肌间沟.1.2.3.3,齿线:又名梳状线,是由肛瓣的游离缘连合而成,距肛缘约2厘米至3厘米.是直肠(粘膜)与肛管(皮肤)的分界线,上是直肠,发生于内胚层;下是肛管,发生于外胚层.约80%的肛肠疾病起源于此.齿线附近的解剖结构有:1.2.3.3.1,肛柱:位于齿线上方,又名直肠柱,是直肠下端垂直的粘膜皱襞,长约1厘米至2厘米.是因为肛门
3、括约肌的张力作用,使直肠下端粘膜收缩形成纵行皱襞.当括约肌松驰,直肠扩张时,此柱即消失,可以认为是直肠的贮藏容积.1.2.3.3.2,肛瓣:肛柱的下端相互之间借半月形的粘膜皱襞相连,这些半月形的粘膜皱襞称为肛瓣.1.2.3.3.3,肛窦:又称肛隐窝,是由相邻的两个肛柱与肛瓣围成的袋状小窝,口上底下,象一个漏斗,深3mm-5mm,底部有肛腺的开口.窝内易积存粪渣和受损伤,发生感染后,炎症易向肛腺漫延,甚至引起脓肿.一些学者甚至认为,肛窦炎是继发一切肛周疾病的祸根.1.2.3.3.4,肛乳头:发生在肛柱下端,沿齿线排列,呈椎形的小乳头状隆起.其基底红,尖端灰白,大小长短不一,短的可0.1厘米,长的
4、可达数厘米.系纤维结缔组织,内含微细淋巴管,表面覆以皮肤.但多数人缺如.1.2.3.3.5,肛腺:肛腺是位于齿线附近皮肤或粘膜下的腺体,借肛腺导管开口于肛窦.肛腺和肛窦被认为是感染入侵肛周组织的门户,95%的肛周脓肿和肛瘘源于肛腺感染.1.2.3.3.6,齿线的意义:齿线无论在解剖上还是临床上都有很重要的意义.齿线以上是直肠,属内胚层;齿线以下是肛管,属外胚层.二者之来源和本质不同,故其上下组织结构、血管神经分布和淋巴回流方向均不同.上皮不同:齿线以上是直肠,表面覆盖的是粘膜,为单层立方上皮或柱状上皮;齿线以下是肛管,表面覆盖的是皮肤,为复层立方上皮和鳞状上皮.故发生在齿线以上的癌肿多为腺癌,
5、发生在齿线以下的癌肿多为鳞癌.神经不同:齿线以上受植物神经支配,无痛觉;齿线以下受脊神经(肛门神经)支配,痛觉很敏锐.动脉不同:齿线以上有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉(痔上动脉)和来自髂内动脉的直肠下动脉(痔中动脉);齿线以下则是来自阴部内动脉的肛门动脉(痔下动脉).静脉不同:齿线以上是直肠上静脉丛(痔内静脉丛),汇集成直肠上静脉(痔上静脉)和直肠下静脉(痔中静脉).曲张则形成内痔.齿线以下是直肠下静脉丛(痔外静脉丛),汇集成肛门静脉 (痔下静脉).曲张则形成外痔.淋巴不同:齿线以上的淋巴液流入肠系膜下淋巴结与髂内淋巴结.齿线以下的淋巴液流入腹股沟淋巴结.1.3,直肠直肠长12厘米至15厘米.
6、上端在第三骶椎平面与乙状结肠相连,向下沿骶尾骨前面下行,穿过盆膈下连肛管.直肠上段前面和两侧有腹膜遮盖,中段仅在前面有腹膜,并在此处反折到膀胱或子宫,形成直肠膀胱或直肠子宫陷窝.此反折为腹膜的最低点,在男性距肛门约7.5厘米,女性约5.5厘米.直肠前方:男性有前列腺、精囊、输尿管、膀胱和直肠膀胱陷窝;女性有阴道、子宫颈、子宫和直肠子宫陷窝.后方有骶骨、尾骨,骶骨凹内有骶血管及腹下神经丛.两侧有坐骨、髂内动脉、坐骨神经和输尿管.1.3.1,直肠乙状部:乙状结肠下端2厘米至3厘米一段的解剖特点与直肠上端类似,二者无明确分界线,为乙状结肠与直肠的过渡区,称为直肠乙状部.此处的乙状结肠系膜消失;无结肠
7、袋、结肠带和肠脂垂;肠腔变狭小,是整个大肠之最狭窄处;此处的血供由直肠上动脉发出1至3支直肠乙状结肠动脉供给,与乙状结肠动脉分支的分布特点相反,其血管分支沿肠管纵行分布;粘膜邹襞亦变为平滑.此处是结肠癌的好发部位.1.3.2,直肠壶腹:从直肠乙状结肠部至直肠穿过盆底处即外科肛管平面以上的直肠腔径显著扩大,约5厘米至11厘米,称为直肠壶腹.1.3.3,直肠的弯曲:直肠沿骶尾骨的前面下行,形成一个弓向后方的弯曲,称为直肠骶曲.直肠继续下行,经过尾骨尖,转向后下方,形成一个弓向前的弯曲,称为直肠会阴曲.直肠在尾骨尖下方,约在直肠肛管交界处,有耻骨直肠肌呈U形地将其拉向前上方,从而使直肠与肛管的轴线形
8、成一个近90度的夹角,此角称为直肠肛管角.排便时,耻骨直肠肌松驰,肛直角增大,使粪便得以顺利通过而排出.耻骨直肠肌收缩时,肛直角变小,阻止粪便通过而起到控制排便的作用.1.3.4,直肠瓣:直肠腔内有三条半月形的粘膜皱襞,称为直肠瓣.又称Houston瓣.一般由粘膜、环肌和纵肌共同构成,其数目多少不等,但多为三个,一般为左-右前-左后分布.上方的接近直肠与乙状结肠交界处,在左侧,距肛门11.1厘米;中间的位于直肠壶腹稍上方的右前壁,约在腹膜由直肠前壁反折到膀胱或子宫的水平,距肛门约9.6厘米;下方的位于中瓣的稍下方,直肠左壁,距肛门约7.9厘米.直肠瓣可能有支持直肠内粪块,使粪便回旋下行以减慢其
9、运行速度的作用.若直肠瓣肥大时,可至粪便通过不畅而引起排便困难.直肠的肌层为不随意肌,外层是纵肌,内层是环肌.直肠粘膜较厚而血管丰富,表面光滑,粘膜下层疏松,易与肌层分离而脱垂.1.5,肛管直肠肌肉肛管直肠的肌肉有两种,一是随意肌,位于肛管之外,即肛门外括约肌和提肛肌;二是不随肌,在肛管壁内,即肛门内括约肌.中间肌层为联合纵肌,既有不随意肌纤维也有随意肌纤维.1.5.1,肛门内括约肌:肛门内括约肌是直肠环肌在直肠下端增厚肥大所形成.它包绕肛管的上2/3,上界平肛管直肠环平面,下达括约肌间沟.内括约肌属平滑肌,有较高的张力,正常情况下,呈持续性痉挛收缩状态,维持一定的肛管静息压力,使粪便不得溢出
10、.当直肠充胀时,内括约肌松驰,准备排便.因其属平滑肌特点,在遇到有害刺激时,容易过度性痉挛,引起排便因难和痉挛性疼痛,如肛裂.1.5.2,肛门外括约肌:肛门外括约肌因直肠纵肌和提肛肌纤维穿过而被分为皮下部、浅部和深部三部分.皮下部:皮下部是环形肌束,位于肛管下端皮下层内,其上缘与内括约肌的下缘相邻,在肛管皮下形成括约肌间沟.浅部:位于外括约肌浅部和深部之间,为扁平肌束.起于尾骨下部后面及肛尾韧带,向前延伸至肛管后侧,然后分为两束从肛管左右两侧包绕内括约肌至肛管前侧会合,止于会阴中心腱.这样,在肛管的两侧方肌肉较丰厚,而在前后侧存在近似三角形的薄弱区,故在前后侧易发生肛裂.深部:为较厚的环形肌束
11、,环绕内括肌的上1/3.上部纤维与上方紧接的耻骨直肠肌纤维融合,二者常不易分开;前方有些纤维交叉向外延伸附着于对侧坐骨结节.外括约肌的功能平时闭合肛管,排粪时舒张,帮助排便;排便后又使肛门立即闭合.1.5.3,耻骨直肠肌:位于耻骨尾骨肌内侧部的下面,联合纵肌的外侧,外括约肌深部的上缘.起于耻骨下支背面及闭孔筋膜,止于肛管顶部(肛管直肠交界处)侧壁、后壁和骶骨,与对侧相应肌束形成U形襻,像一条吊带将肛管直肠交界处向前上方牵引而形成肛管直肠角.此外,耻骨直肠肌在行进中还分出纤维与直肠纵肌层相交织形成联合纵肌下降,介于内、外括约肌之间,其肌纤维与内、外括约肌交结.耻骨直肠肌的意义事关肛门的节制功能.
12、在排便时,耻骨直肠肌放松,肛管直肠角增大(可达137度),直肠与肛管开放呈漏斗状,以利粪便排出;耻骨直肠肌收缩时,肛管直肠角减小呈锐角,使局部造成一机械性高压,阻止粪便下行,起到控制排便的作用.1.5.4,提肛肌:为随意肌,是盆底的主要肌肉,薄而阔,左右各一,对称排列,附着于盆壁内侧面,联合成盆膈,中线连合呈向下的漏斗状,其上、下面各覆盖着盆膈上、下筋膜.根据其肌纤维的排列而为两部分:1.5.5,髂骨尾骨肌:起于坐骨棘内面和提肛肌腱弓,向下后内方向走行,止于尾骨侧缘和肛尾缝.1.5.6,耻骨尾骨肌:为肛提肌的重要组成部分,起于耻骨弓后面和提肛肌腱弓前部.内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧形成
13、U形襻,一部分纤维止于其壁上,一部分止于会阴中心腱,在男性又称耻骨前列腺肌,女性称为耻骨阴道肌.外侧部肌纤维向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带及肛尾韧带.1.5.7,联合纵肌:直肠穿过盆膈(肛管直肠交界处)时,其纵肌层与肛提肌、耻骨直肠肌及其筋膜互相交错汇合, 走行于内、外括约肌之间,包绕肛管,形成一个筒状纤维肌性复合体,称为联合纵肌或联合纵肌鞘或括约肌间隔.其肌束既有平滑肌纤维,又有少量横纹肌纤维,更有大量弹力纤维.在齿线平面以上,以平滑肌和横纹肌为主,由齿线向下,这两种纤维逐渐减少,至内括约肌下缘平面以下,除少量纤维为平滑肌外,绝大部分已被结缔组织纤维所代替,形成中央腱.此中央腱位于纵肌鞘
14、的下端与外括约肌皮下部之间的环行间隙内,并分出许多小的纤维隔,向内止于肛管皮肤,向外进入坐骨直肠窝,向下穿过外括约肌皮下部,止于肛周皮肤.1.5.7.1,联合纵肌根据其起源不同可分为内、中、外三层:内侧肌:是直肠纵肌的延续,属平滑肌,与内括约肌相邻,部分纤维穿行于内括约肌之间并与其融合,称为“结合纤维”.中间肌:是提肛肌脚下延为肛门悬带的部分,属横纹肌.此层上半部位于外括约肌深部与内侧纵肌之间;下半部在内、外侧纵肌之间.外侧肌:是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分,属横纹肌.位于外括约肌浅部与中间纵肌之间.1.5.7.2,联合纵肌的纤维成分主要来自盆膈上、下筋膜和直肠固有筋膜,这些筋膜纤维向
15、下延伸,穿插分隔各肌层而形成六个环状筋膜膈:肛门内侧隔:亦即肛管粘膜下层,是直肠粘膜下组织的直接延续.肛门外侧隔:位于外括约肌的外侧面,为提肛肌下面筋膜的直接延续.括约肌间内侧隔:为直肠纵肌和环肌之间筋膜层的延续部分,位于内括约肌与内侧纵肌之间.括约肌间外侧隔:位于联合纵肌的外侧面,是肛门外侧膈向内侧的延伸部分,最初穿行于外括约肌深、浅层之间,以后沿外括约肌浅部与外侧纵肌之间下行.纵肌内侧隔:是直肠固有筋膜的直接延续,沿内侧和中间纵肌之间下行.纵肌外侧隔:是提肛肌下面筋膜的直接延续,其上部在中间纵肌和外括约肌深部之间,下部在中间纵肌与外侧纵肌之间.联合纵肌是肛管结缔组织系统的中轴,其上方固定于
16、盆膈及其筋膜,下方固定于肛周皮肤,其中部发出大量离心纤维穿入内、外括约肌内,通过结缔组织网将肛管各部捆扎在一起,并牢牢地固定在纵肌本身.联合纵肌有直肠纵肌和提肛肌的部分纤维参加,排便时此二肌收缩,以致肛管上缩,管腔扩大,肛周皮肤外翻,肛门张开,此即排便前的准备工作,当中止排便时,外括约肌收缩,其皮下部由外上方滑内下方,牵动中央腱间拉地拉紧了联合纵肌,给内括约肌施加侧压力,阻止该肌放松.按照直肠-内括约肌的逆向反射原理,必然引起直肠扩张,粪便滞留,排便得到控制.所以, 联合纵肌可间接地增强外括约肌的随意性抑制作用,协助外括约肌维持肛门自制.可见,联合纵肌的功能是支持肛管和协助排便.1.5.8,肛管直肠环:是肛管与直肠连接处括约肌群的总称,包括耻骨直肠肌、外括约肌深部、浅部、联合纵肌、内括约肌等,其中以耻骨直肠肌为主.指检时,手指由括
