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1、万州区基本公共卫生服务项目居民健康档案书写规范万州区卫生和计划生育委员会万州区疾病预防控制中心二一六年六月 / 居民健康档案整理规范 序号 内容 规格 1 居民健康档案封面 A3,一张,包装所有资料 2 个人基本信息表 A4,双面,一张 3 健康体检表 A4,双面,二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4,单面,一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4,单面,一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4,单面,一张 7 简易智力状态检查量表MMSE A4,单面,一张 8 老年抑郁量表GDS A4,单面,一张 9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4,双面,二张 10 体质判定标准表 A4,单面,一
2、张 11 高血压患者随访服务记录表 A4,单面,一张或多张 12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4,单面,一张或多张 13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4,单面,一张 14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4,单面,四张或以上 15 新生儿家庭访视记录表 A4,单面或双面,一张 16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4,单面或双面,一张 17 12 岁儿童健康检查记录表 A4,单面或双面,一张 18 36 岁儿童健康检查记录表 A4,单面或双面,一张 19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4,单面,一张 20 12 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4,单面,一张 21
3、36 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4,单面,一张 22 第1次产前随访服务记录表 A4,单面或双面,一张 23 第25次产前随访服务记录表 A4,单面或双面,一张 24 产后访视记录表 A4,单面,一张 25 产后42天健康检查记录表 A4,单面,一张 要求： 1. 以上为装订顺序,不同人群可作相应删除,但顺序不变. 2. 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式,竖表. 3. 所有纸质件,除粘贴单上的小型张资料外,均应70g每平方米纸的重量,常用宣传单一般为28-50g. 4. 随访过程中有辅助检查的,也应用粘贴单,置于随访表后. 5. 体检结果与健康指导告知书由乡村医生发放的,服务对
4、象签字后与时交回体检单位. 6. 随访表如为乡村医生填写的,体检单位应每季度收集一次随访资料,进行核查和数据录入,如遇督导或检查,随访资料应提前收回备查.全年随访完毕,最迟于次年1月15日交回体检单位. 7. 收集完所有资料后,按以上顺序整理后装订. 8. 装订钉为两颗,各钉于长边1/3处,距左边缘0.5cm.编号-居民健康档案 _ 现 住 址： 户籍地址： 联系 ： 乡镇街道名称：村居委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日居民健康档案封面填写规范 1. 编号：居民健康档案编号采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以村居委会为单位,编制居民健康档案唯一编码.居民
5、健康档案封面应填写完整17位编码,其它表格只需填写后8位编码.- - 为6位数,表示区县的行政区划,统一使用中华人民共和国行政区划代码.为3位数,表示乡镇/街道行政区划,按照县以下行政区划代码规则编制.为3位数,表示村居委会,001-099代表居委会,101-199代表村委会,901-909为其它组织.为5位数,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制. 2. _应与#一致. 3. 现住址：尽可能具体到门牌号.农村填写组数和门牌号,如2组31号；城区为街道和门牌号,如新城路69号. 4. 户籍地址：应与#一致. 5. 联系 ：本人最新的、最常用 . 6. 乡镇街道名称：应为#乡/镇/街道,
6、不能只写#. 7. 村居委会名称：应为#村/社区,不能只写#. 8. 建档单位：单位全称,如#乡卫生院/#镇卫生院/#镇中心卫生院/#街道社区卫生服务中心,不加重庆市万州区,不能简写如#社服中心. 9. 建档人：书写并制作该份居民健康档案的人员#. 10. 责任医生：总检医生#. 11. 建档日期：应为本次健康体检的时间. 、个人基本信息表_编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期#号工作单位本人 联系人#联系人 常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲与半
7、文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科与以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员与有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾
8、病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1
9、无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外个人基本信息表填写规范一 1. _与#一致,与封面#一致. 2. 编号：为村居编码和居民个人建档序号,即封面17位编码的后8位. 3. 性别：必须明确男和女. 4. 出生日期：根据居民#的出生日期,按照年4位
10、、月2位、日2位顺序填写,如19490101. 5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称.离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明. 6. 本人 ：与封面一致.应为本人最新的手机或固定 .每次填写此表时告知建档对象已登记 一年内不要变动. 7. 联系人_填写与建档对象关系紧密的亲友#.已婚人群的优先顺序为配偶、子女、父母、兄弟姐妹、其他亲戚、朋友、邻居,未婚人群的优先顺序为父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母. 8. 联系人 ：应为已确定的联系人最常用的手机或固定 ,应与时更新. 9. 常住类型：户籍是指有户口在本辖区的对象,非户籍是指户口不在本辖区,但在本辖区居住半年以上的对象. 10. 民族：如是汉族选择1,是其他民族的选择2,并且填写该民族全称,如土家族. 11. 血型：ABO血型和RH阴性血型,首次建档起三年内必须填写血型,不能一直为不详. 12. 文化程度：指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历.文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个,不能阅读通俗书报,不能写便条者.婴幼儿不填. 13. 职业：婴幼儿和学生不填,其它人群归为8 不遍分类的其他从业人员. 14. 婚姻状况：不能填写5未说明的婚姻状况.1已婚：指在婚者,包括曾离婚或丧偶现已再婚的人.2未婚：指建档之前从未结过婚
