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1、间断恶心、呕吐、乏力3月宋光耀，男，主任医师，教授，副院长，医学博士，博士生导师，河北省人民医院老年病内 科病例介绍：一般情况：患者，男性，77 岁。主诉：间断恶心、呕吐、乏力3 月。现病史：患者3 月前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐，呕吐3 次，非喷射性，呕吐物 为胃内容物，量大，同时伴有视力下降，复视。无多饮、多尿。口服“艾司唑仑”后出现嗜 睡、意识不清，于 2010年2月 28日晨就诊于当地医院，行头颅核磁共振检查提示“鞍区占 位”。当时查血常规示白细胞6.4X109/L，血红蛋白132 g/L，血小板3X109/L,给予甲 泼尼龙琥珀酸钠320 mg/d静滴治疗，每3天减量一次直至4月
2、底停药，血小板波动在3X 109/L6X109/L I之间，血钠在128. 7133.9 mmol/L I之间，患者自觉症状加重，不能进 食，查甲功示：T3 0.96 nmol/L|,血钠121.1 mmol/L I，余正常。给予左甲状腺素钠片 12.5 mg/d，10%高渗盐水90 ml/d 口服治疗后，血钠波动在121.1131.7 mmol/L I，患者 仍有恶心、呕吐伴乏力，为明确低钠原因入院。既往史：5年前行头颅CT检查提示垂体瘤，未行激素测定及治疗；腔隙性脑梗塞病史3 月；肩周炎2月余，曾口服“洛索洛芬钠”胶囊；否认肝炎、结核病史；无药物过敏史，无 输血史。入院后查体：T 36.3
3、C, R 18次/分，P 80次/分，BP 120/80 mm Hg，神清，精神可， 言语清，皮肤粘膜无黄染及皮疹，周身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵 敏，眉毛、腋毛脱落，粗测视野颞侧缺失，颈软，无抵抗，气管居中。甲状腺不大，双肺呼 吸音清，未闻及干湿音。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。 腹软，无压痛，肝脾未触及；腹部叩鼓音，无移动性浊音，双下肢轻度水肿。初步诊断：1. 低钠血症 原因待查2. 垂体瘤 腺垂体功能减低？辅助检查：1. 血尿便三大常规正常，肝肾功能正常。血钠：131.0 mmol/L( 5 月 21 日)、131.0 mmol/L
4、(5 月 25 日)、137.0 mmol/L (5 月 27 日)、137.0 mmol/L (5 月 29 日)、138.0 mmol/L (5月31日)。2. 甲状腺功能(2010 年 5 月 24 日)：TT3 2.12 nmol/L (1.3?3.1 nmol/L), TT4 80.52 nmol/L(66181nmol/L)，TSH1.060mIU/ml(0.274.2mIU/ml)，FT33.83pmol/L(3.16.8 pmol/L), FT4 12.63 pmol/L (1222 pmol/L), TPO-AB 10.31 IU/mL (W34 IU/mL)。 2010年5
5、月31日： TT31.22nmol/L, TT488.83nmol/L, TSH1.130mIU/ml, TPO-AB6.88 IU/mL。3肾上腺功能(2010 年 5 月 24 日)：血皮质醇(0:00) 1.54mg/dl, (8:00) 1.48 mg/dl (4.322.4 mg/dl),(16:00) 1.61 mg/dl(3.0916.66 mg/dl)。 24小时尿游离皮质醇 14.5 mg (17.34116.2 mg)。血醛固酮 113.71 pg/ml (60170 pg/ml)。2010 年 5 月 31 日：血皮质醇(0:00) 1.86 mg/dl,(8:00) 2
6、.61 mg/dl,(16:00) 2.41 mg/dl, 24小时 尿游离皮质醇57.01 mg。肾上腺CT正常。4. 性腺功能(2010年5月24日)：促黄体生成素1.09 mIU/ml(1.78.6 mIU/ml), 促卵泡激素1. 86 mIU/ml(1.512.4 mIU/ml) ,催乳素7.53 ng/ml(4.0415.2 ng/ml), 雌二醇 5.00 pg/ml (7.6342.6 pg/ml)，孕酮 0.03 ng/ml (0.21.4 ng/ml)，睾酮 0.02 ng/ml(2.88 ng/ml)。5. 垂体功能(2010 年 5 月 24 日)：TSH 0.969
7、mIU/ml, ACTH 10 pg/ml (46 pg/ml), GH0.05ng/ml(0.065.0ng/ml)， PRL7.09ng/ml(4.0415.2ng/ml)， FSH 1. 42 IU/L(1.512.4 IU/L)， LH 0.81 IU/L(1.78.6 IU/L)。影像学检查如图所示：临床诊断：垂体卒中 腺垂体功能减退入院后诊疗经过：给予患者醋酸泼尼松片（早5 mg, 16:00时2.5 mg） 口服后，患者恶心、呕吐、乏力症状明显好转。随醋酸泼尼松的应用，逐渐减少口服高渗盐的剂量，患者血 钠不但没有下降，反而一直上升，直至正常。高渗盐停用后血钠也维持在正常范围。病例
8、讨论：垂体卒中一般指垂体瘤的梗死、坏死或出血。绝大多数学者报告的病例包括生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促皮质素（ACTH）、黄体生成素（LH） /卵泡刺激素（FSH）及无 内分泌功能的垂体腺瘤的卒中，但某些学者将非瘤体的梗死和出血称为垂体卒中。本病目前 尚无一致公认的分型。有些学者根据临床表现将其分为暴发型和寂静型。暴发型主要症状为 突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹，或急性垂体功能改变。寂静型则无此急性 症状，仅由垂体手术、尸检、头颅CT、MRI、激素测定或随诊时病情进展或消失做出诊断。 本病的发病率统计与临床病理诊断标准有关。一般认为发病率在 5%-10%，其中寂静型卒中 居
9、多，暴发型仅占少数。垂体卒中的确切原因尚不清楚，77%查不出原因，目前认为可能与以下因素有关：缺血 因素，血管因素，肿瘤类型（文献报道认为泌乳素腺瘤多见），诱发因素（如外伤、 放疗、雌激素、上呼吸道感染、喷嚏等），其他诱发因素：如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝治疗、 酗酒、血管造影、垂体功能动态检查、外科手术后以及蝶窦炎、动脉粥样硬化栓塞、血小板 减少等。该患者既往垂体瘤病史，但未进行激素测定，本次突发头痛、视力下降，头颅MRI 示垂体卒中。其病因可能为口服非甾体抗炎药（洛索洛芬钠）致血小板急剧减少后导致垂体 卒中。垂体卒中的临床发展过程常难以预测，一经确诊就应立即给予激素替代治疗，并维持水 电解质平衡
10、，以增强抗应激能力和减轻视神经、视丘下部的急性水肿，使临床症状趋于稳定， 降低病死率。专家点评本病例特点：老年男性；既往头颅CT示垂体瘤，无任何症状；本次发病有突发头 痛、恶心、呕吐的症状，口服“艾司唑仑”后很快进入昏迷；化验示血小板明显减低，血 钠低，甲状腺功能T3低，TSH也在正常值的偏低水平，同时ACTH、LH、FSH、GH等垂体激 素偏低；与5年前头颅CT比较，2010年2月28日发病时的头颅MRI显示的垂体明显增 大, 2010年5月14日的头颅MRI显示垂体比2月28日明显缩小（仍大于5年前）。本病 例从低钠血症考虑到垂体功能低下，结合患者垂体瘤病史，突发头痛、恶心呕吐及昏迷的症
11、状，以及发病时垂体明显增大而随后又回缩的影像学特点，符合垂体卒中的发病经过；同时 患者存在垂体卒中的诱因严重的血小板减少。垂体卒中常见的后果有部分性或完全性垂体功能低下，这种功能低下可为暂时性，也可 为永久性。其机制目前尚无定论。一般认为卒中使垂体组织遭到压迫或破坏从而导致垂体功 能低下。该患者由于当地医院条件所限，发病时并未考虑垂体卒中，仅针对血小板减少采用 大剂量激素冲击治疗后逐渐减量直至停药；同时由于未考虑垂体卒中所致的腺垂体功能减 退，导致患者出现顽固性低钠血症，口服补钠10 g/d 仍不能纠正；根据甲功检查结果给予 左甲状腺素钠片12.5 mg/d。来我院后，激素测定提示甲状腺轴、肾
12、上腺轴、性腺轴均减低。 给予激素替代治疗后患者症状迅速好转，低钠得到纠正，好转出院。垂体卒中导致的垂体危象十分凶险，若不能迅速给予激素治疗，结果难以预测。该患者 尽管最初未能诊断正确，但根据血小板减少给予了激素治疗，挽救了生命。另外，垂体功能 低下影响肾上腺轴、甲状腺轴和性腺轴时，替代治疗的顺序应当是先补充糖皮质激素，再补 充甲状腺激素。本例患者血小板恢复后逐渐停用醋酸泼尼松片，单纯补充左甲状腺素钠片 存在加重肾上腺功能低下的危险。来我院后很快给予了醋酸泼尼松治疗，未出现病情的加重。 还需注意的是，垂体功能低下的患者对镇静剂甚为敏感，会加重其昏迷。本病例讨论的目的 在于提醒临床医生认识垂体卒中这种疾病，以便作出正确的诊断，同时掌握垂体功能低下的 治疗。（河北省人民医院 李萍 马博清 宋光耀）资料来源
