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1、第二章 循环系统疾病监测护理技术第一节 循环系统疾病常见监测技术一、心电图监测心脏跳动的速率和节律发生改变称为心律失常，严重的心律失常可以减少心排出量、降低血压、影响心、脑、肾等重要脏器的血供，如不及时处理，可以加重病情，甚至危及生命。心电图（electrocardiogram，ECG）是诊断心律失常的可靠依据，也是ICU内病人心脏功能必不可少的监测手段，通常可通过床旁心电监护仪直接观察，必要时做12导联心电图以利于正确的分析。（一）正常心电图波形及其意义心脏在机械收缩之前，总是先有心肌细胞的电激动，产生有规律的除极、复极等电位变化，心电图上所看到的就是由一系列波组形成的连续曲线，每一个波组代
2、表一个心动周期，典型的心电图由下列各波和波段构成。（图2-1）。图2-1 正常人典型心电示意图1P波 P波由心房除极产生，是每一波组中的第一波，反映了左、右心房的除极过程。前半部分代表右心房，后半部分代表左心房。正常的P波呈钝圆形，可有轻微切迹，宽度为0.060.11s，振幅不超过0.25mV。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。2P-R间期 即由P波起点到QRS波群起点间的时间，代表心房开始除极到心室开始除极的时间。一般成人P-R间期为0.120.20秒。P-R间期延长常表示心电激动通过房室交界区的时间延长，常见于房室传导阻滞等。P-R间期可随心率与年龄而变化，年龄越大或心
3、率越慢， P-R间期越长。 3QRS波群 代表左、右两心室除极和早期复极过程的电位和时间变化。典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。正常成人QRS波群时间为0.060.10秒，儿童为0.040.08秒。QRS波群的振幅主要参考R波，不同导联R波的振幅有所不同，胸导联自V1-V6的 R波逐渐增高，S波逐渐减小。Q波时间一般不超过0.04秒，振幅不超过同导联R波的1/4。4S-T段 QRS波群的终点至T波起点的线段称为S-T段，代表心室复极早期的电位和时间变化。正常心电图的ST段接近等电位线，任一导联向下偏移都不超
4、过0.05毫伏，向上偏移不超过0.1 mV（但在V1-V3导联ST段上移0.20.3 mV仍属正常。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损，而S-T段上移超过正常范围多见于急性心肌梗死、急性心包炎等。5T波 反映心室复极后期的电位变化。正常情况下，T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在R波为主的导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。而在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。6Q-T间期 从QRS波群起点至T波终点的时间称为Q-T间期，反映心室除极与心室复极的总时间。正常范围约0.320.44秒。 Q-T间期延长见于心动过缓、心脏肥大、心力衰竭
5、、低血钙、低血钾、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。7U波 位于T波之后，方向与T波一致，其发生机理未完全明确，通常认为是心室肌的激后电位。U波的振幅很小，一般不超过同导联T波的1/2，在胸导联特别是V3较清楚。U波易受药物和电解质的影响。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。 （二）常见的心律失常1窦性心律失常（1）窦性心动过缓（sinus bradycardia）：窦性心律的心率低于60次/分，P波形态及P-R间期正常，称为窦性心动过缓（图2-2）
6、。窦性心动过缓在ICU中常见于窦房结疾病、中枢神经系统疾病伴颅内压增高、甲状腺功能低下等代谢性疾病以及某些药物和电解质的影响。（2）窦性心动过速（sinus tachycardia）：窦性心律的心率高于100次/分，通常为100150次/分，P波形态和P-R间期正常（图2-3）。窦性心动过速的发生与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关，常见于发热、兴奋、激动；疼痛、贫血和某些药物，如阿托品、肾上腺素、异丙肾上肾素等也可引起。图2-2 窦性心动过缓图2-3 窦性心动过速2期前收缩 期前收缩是指在窦房结发生激动前，心脏的异位点发出了过早的激动，引起了心脏的一次收缩。期前收缩后常有一较长间歇称为
7、代偿间期。（1）房性期前收缩：异位起搏点在心房内，其心电图表现为：提前出现的P波，其形态与窦性P波不同；P-R间期0.12s；期前收缩的QRS波群和T波形态多正常；代偿间期不完全，即期前收缩前后两个窦性R-R间期之和小于正常R-R间期的2倍（图2-4）。图2-4 房性期前收缩（2）房室交界性期前收缩：异位起搏点在房室交界区，其心电图表现：提前出现的QRS波群与窦性者基本相同；逆行P波可出现于QRS波群之前、后或埋于QRS波群之中；P-R间期0.12s或R-P间期0.20s；有完全代偿间期，即期前收缩前后两个窦性R-R间期之和等于正常R-R间期的2倍（图2-5）。图2-5 房室交界性期前收缩（3
8、）室性期前收缩：异位起搏点位于心室内，其心电图表现：提前出现宽大畸形的QRS波群，时间常常0.12s；其前无相关P波；常伴S-T段继发性改变，S-T段偏移及T波与QRS波主波方向相反；有完全代偿间期（图2-6）。图2-6 室性期前收缩3异位性心动过速（1）阵发性室上性心动过速（paroxysmal suproventricular tachycardia）：心电图表现：出现连续3个或3个以上的房性或房室交界性期前收缩，频率达160220次/分，节律规则；QRS波群形态正常；P波不易辨认；S-T段压低，T波倒置（图2-7）。图2-7 阵发性室上性心动过速（2）阵发性室性心动过速（paroxysm
9、al ventricular tachycardia）：心电图表现：出现连续3个或3个以上的室性期前收缩，频率达140220次/分，节律基本整齐；QRS波群宽大畸形，时间0.12s；ST-T方向与QRS波群主波方向相反；可有心室夺获或室性融合波（图2-8）。图2-8 室性阵发性心动过速4扑动与颤动 扑动与颤动是比较严重的心律失常，二者病因相似，持续性房扑比较少见，而心室扑动一般迅速转为心室颤动，所以本书着重讨论心房颤动和心室颤动。（1）心房颤动（atrial fibrillation）：是临床最常见的持续性心律失常，常见于风湿性心脏病（特别是二尖瓣狭窄）、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。心电
10、图表现为：窦性P波（及等位线）消失，代之以一系列大小、形态、间隔不规则的颤动波（f波），心房频率350600次/分；QRS波群及ST-T形态多正常，但RR间隔绝对不等（图2-9）。图2-9 心房颤动（2）心室颤动（ventricular fibrillation）：心室颤动是最严重的心律失常，心脏收缩呈蠕动状态，心排出量为零，是引起猝死的最常见原因。心电图表现为：P-QRS-T波群基本形态均消失，代之以形态、频率、振幅完全极不规则的心室颤动波，频率为150300次/分（图2-10）。图2-10 心室颤动5房室传导阻滞 是指激动从心房传到心室的过程异常迟缓，或有部分激动或全部激动不能通过房室传导
11、组织到达心室而引起的心律失常。（1）一度房室传导阻滞：每一个心房激动均能传到心室，但房室传导有延迟，阻滞部位多位于房室结。心电图表现为：PR间期延长，成人超过0.20s，儿童超过0.18秒；每个P波后均有正常的QRS波群（图2-11）。图2-11一度房室传导阻滞（2）二度房室传导阻滞：部分心房激动不能传至心室，引起心室漏搏，阻滞部位在房室结或房室束。可分为以下2型：型：PR间期进行性延长，直至P波后脱落一个QRS波群，以后又周而复始进行（图2-12）；型；PR间期固定，但部分P波后无QRS波群（图2-13）。图2-12二度型房室传导阻滞图2-13二度型房室传导阻滞（3）三度房室传导阻滞：所有的
12、心房激动均不能传到心室，即完全性房室传导阻滞，阻滞部位可在房室结、希氏束或左、右束支。心电图表现为：P波与QRS波群互不相关，P-P之间和R-R之间有各自固定的规律；心房率快于心室率，心室率一般缓慢而规则，心室率4060次/分（图2-14）。图2-14 三度房室传导阻滞（4）血压监测血压（blood pressure，BP）是指血液在血管内流动时对血管壁产生的侧压力。由于血管分动脉、静脉和毛细血管，所以，也就有动脉血压、静脉血压和毛细血管压，通常所说的血压是指动脉血压。血压是循环监测的重要项目，主要反映心排出量和外周血管总阻力，并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的反映组织器官
13、的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。 （一）血压的数值和意义 正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。 1收缩压 心室收缩时，血液从心室流入动脉，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，此时的动脉血压称为收缩压（systolic blood pressure， SBP）。收缩压的意义在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。正常范围通常为90140 mmHg。2舒张压 心室舒张时，动脉血管弹性回缩，主动脉压下降，在心室舒张末期值最低，此时的动脉血压称为舒张压（Diastolic blood pressure， DBP）。舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压，保证心脏自身
14、供血。正常范围通常为6090 mmHg。3脉压 收缩压与脉压的差值称为脉压，反映了一个心动周期中血压波动的幅度，正常值为3040mmHg。脉压大于60mmHg称为脉压增大，常见于：主动脉瓣关闭不全、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、急性心功能不全、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。脉压小于20mmHg称为脉压减低，常见于：低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄、严重心功能不全、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环障碍、休克以及由于肥胖、合并糖尿病、高脂血症致血液粘稠度增高时。 4 平均动脉压（mean artery pressure， MAP）：一个心动周期中
15、动脉血压的平均值称为平均动脉压，约等于舒张压+1/3脉压或（收缩压+2舒张压）/3。正常成年人MAP通常为60100mmHg，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。（二）血压测量的方法1间接测压法（1）间接测压的原理和方法：间接测压的方法有水银血压计、电子血压计以及ICU内常用的袖带式自动血压监测，在床旁心电监护仪上显示时通常称之为无创血压（noninvasive blood pressure，ABP）。它实际上是一个带定时器的自动血压计，当用袖带充气至一定压力时完全阻断血流，随袖带压力的减少，动脉血管呈现由完全阻闭逐渐开放完全开放的过程，压力传感器会检测到袖带内气压的搏动，从而判断出血管内的收缩压、平均压和舒张压。无创血压模块上通常都有定时功能，可根据需要手动测压或设定适当的时间间隔进行连续测压。（2）无创血压测量的要点：使用床旁袖带式自动无创血压监测时，需注意：根据病人上肢的周长选择合适的袖带，通常袖带的宽度是病人上臂周长的40%50%，袖带内气囊的长度须是病人上臂周长的80%；袖带应平整地系在上臂，松紧适宜，袖带内充气气囊的中心恰好位于肱动脉处；无论病人取何种体位，袖带须与病人心脏在同一水平线；启动测压时，一定要保证袖带系在病
