小儿支气管肺炎

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1、小儿支气管肺炎【概述】支气管肺炎(bronchopneumonia)又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展中国家小儿肺炎的发病率明显高于发达国家， 病死率和玹死亡率更高于发达国家。和其他发展中国家相似，小 儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死 率均居首位。在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%65.2%； 5 岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于肺炎者占 30万为此年龄 组儿童第一位死因。根据国内16个单位的儿科统计，22504例肺 炎住院病例中支气管肺炎占93. 7 % ，多见于婴幼儿。肺炎多发生 于冬春季节及气候骤变时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室内居住拥挤、通风

2、不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易 发生肺炎。支气管肺炎可由细菌或病毒引起。按病理形态的改变 分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。前者多由细菌所 致，后者则以病毒为主。临床常笼统地诊断为支气管肺炎。【诊断】 根据急性起病、呼吸道症状及体征，一般临床诊断不难。必 要时可做X线透视、胸片检查，或咽试子、气管分泌物细菌培养 或病毒分离。其它病原学检查包括抗原和抗体检测。白细胞明显 升髙和粒细胞增多、血清C反应蛋白升髙时有助于细菌性肺炎的 诊断。白细胞减低或正常，则多属病毒性肺炎。【治疗措施】本文所述为一般肺炎的治疗。应采取中西医结合及综合措 施。从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体人

3、量，积极 控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平 喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。轻症支气管肺炎给以适当治疗后多迅速痊愈，可在门诊或家 庭治疗。用中药宣肺清热化痰法或抗生素治疗，常在12周内即 告痊愈。年龄较大，病情较轻的患儿，可用青霉素。危重患儿应 重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其它严 重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。具体治疗方法 如下：1. 一般治疗（1）护理：环境要安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉 快。要保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内要经常通风换 气，使空气比较清新，并须保持一定湿度（201左右）、湿度（相 对湿度以 60

4、%为宜）。烦躁不安常可加重缺氧，可给镇静药如氯丙 嗪合剂、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避免 咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸兴奋剂，以免加重 患儿的烦躁。（2）饮食：应维持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米 汤、菜水、果汁等，并可补充维生素C、A、D、复合维生素B 等。应同时补充钙时。对病程较长者，要注意加强营养，防止发 生营养不良。2. 抗生素疗法 细菌性肺炎应尽量查清病原菌后，至少要在 取过体液标本作相应细菌培养后，开始选择敏感抗生素治疗。一 般先用青霉素治疗，每日4次，每次2040万单位5u(kgd)肌注，直至体温政党后57日止。对危重患儿还 可增加剂量 23

5、倍，或改用静脉滴入。不见效时，可改用其他抗 生素，通常按照临床的病原体诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰 当抗生素。如同时有败血症，应及时取血作培养，并作药物敏感 试验，以便选用药物。对原因不明的病例，可先联合应用两种抗 生素。目前，抗生素，尤其头孢菌素类药物发展很快，应根据病 情、细菌敏感情况、病人的经济状况合理选用。对流感嗜血杆菌肺炎，采用氯霉素、氨苄青霉素或二代、三 代头孢菌素治疗。新生儿时期应多考虑B族链球菌和大肠杆菌感染。前者首选 青霉素类，后者可用氨苄青霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡 那霉素。或二代、三代头孢菌素类治疗。抗生素应使用到体温恢复正常后57天。停药过早不能完全 控制感染；

6、不可滥用抗生素，否则易引起体内菌群失调，造成致 病菌耐药和真菌感染。对年龄较大、病情较轻的患儿，或在对磺胺药尚未发生耐药 现象的地区，仍可使用磺胺药，常用有SIZ、SMZ。抗菌增效剂(TMP )能增加磺胺及抗生素的疗效，常与之合并应用(如SMZco）。3. 抗病毒疗法 广义的抗生素疗法包括抗病毒治疗。如临床 考虑病毒性肺炎，可试用三氮唑核苷，以20mg/ml浓度2030ml 雾化吸入，1 日 3 次。4. 中医疗法 本病在祖国医学中属于温热病范畴中的“风温 犯肺”、“肺热咳喘”等证。小儿肺炎发病急、变化快，邪热容 易由卫、气迅速转入营、血，进而引起心、肝两经证候，故按临 床表现分为轻、重两大类

7、型施治，并注意合并症及肺炎恢复期的 治疗。（1）普通型肺炎（邪在卫、气）的证治：患儿表现高热、有汗 或无汗（一般早期少汗，邪达气分时则分汗、口渴）、呼吸急促、 咳嗽有痰、轻度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽红、舌尖红、舌苔黄白 相兼、脉浮数。治以宣肺清热化痰法。常用麻杏石甘汤加减。处方举例：麻黄2g,杏仁g，生石膏9g,甘草2g，银花9g,连翘9g，寒水石9g，苏子6g,黛蛤散9go可随证选加下列药物：发热无汗加鲜芦极1530g；发 热有汗加黄芩6g,或重用生石膏；咳喘痰多加天竺黄6g，莱菔 子6g；便干可加瓜萎1530go（2）重型肺炎（气、血两燔或热入营血）的证治：1）气（营）血两燔：高热持续，咳嗽

8、喘憋，躁扰不安，痰声 漉漉，精神医院靡，口渴，舌质红，苔黄腻而干，脉弦数或滑 数。治以清宣肺热，平喘化痰法。常用麻杏石甘汤和玉女煎（系温病系辨的玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参）加减。处方举例：麻黄2g，杏g,生石膏18g，鲜芦茅根各15g,黄 芩6g，青黛3g,生地9g,天竺黄9g，银花9g，连翘9g。2）热入营血：高热持续不退，咳嗽喘憋加重，气促鼻扇明 显，呼吸极度困难，痰壅喉头，胸腹胀满，烦躁不安；或口周发 绀，口唇焦裂，舌质红绛，苔黄厚或垢腻，脉弦数或滑数。若出 现脉细数无力，应注意出现气阳衰竭。治以清营解毒，平喘化痰 法常用清营汤加减。处方举例：银花15g,连翘9g，生地12g,黄

9、芩9g,元参15g，天竺黄9g，赤芍9g，郁金黄芩9g,另加水牛角粉0.5g冲 服，每日服23次。以上重症肺炎两型可随证选加下列药物：髙热惊厥加钩藤12g，生石决明15g。髙热持续加紫雪丹：每次0.30.6g冲 服，每日服23次。痰多加竹沥汁每次510ml兑肥，每日服 23次。神昏加莲心3g，菖蒲6go（3）并发症的证治：重型肺炎容易出现正不胜邪、气阳衰竭的 证候，此时宜中西医配合治疗，临床常见并发症如下：1）邪盛正衰：毒热内陷（中毒性脑病）：主要表现面色晦暗， 壮热持续，神昏惊厥，颈强咳喘，纳呆便溏，舌质红绛，舌苔黄 而干，脉细数或弦数，治以扶正祛邪，开窃逐痰。常用三甲复脉 汤加减。处方举例

10、：生牡蛎12g,生龟板12g,生鳖甲12g,丹皮9g,银花12g,连翘9g，莲心3g,菖蒲3g,郁金6g，另：水牛角粉0.5g冲服，每日服23次。随证可选加下列药物：抽搐加钩藤12g、生石决明15g。 痰盛加天竺黄9g或竹沥水510ml，每日服23次。2）正气衰竭,普涎壅盛（呼吸衰竭）：主要表现壮热筹稽留, 面灰肢冷,呼吸困难,或气短汗鑫,神昏烦躁,咳重痰稠粘。舌 质淡,苔少而干,脉细数无力。治以扶正祛邪,补气化痰。常用 生脉散加减。处方举例：人参9g，麦冬9g，五味子9g,百合12g，川贝9g,杏g,银花9g,连翘9g，郁金6g。随证可选加下列药物：腹胀加厚朴6go心阳欲脱，四肢 厥冷加附子

11、36g，或用人参6g、附子3g浓煎200ml兑服或鼻 饲。（4）肺炎恢复期的证治：病邪虽减,气阴耗伤,余邪未尽,仍 有低热，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，阴伤较重者，则舌质 嫩红，舌苔少而欠津。治以养阴清热，常用沙渗麦门冬汤加减。 若余热未尽而咳喘孝者，治以清肺泻余热，止咳平喘。可用泻白 散加减。处方举例之一：沙渗9g,麦冬9g,玉竹9g，川贝9g，地骨皮9g,茯苓9g,枇杷叶9go处方举例之二：地骨皮9g，桑皮9g，甘草3g,枇杷叶9g, 紫苑9g，黛蛤散9g,鲜芦根15g，生谷麦芽各9g。随证加选加下列药物： 低热加银柴胡9 g ，白薇9 g ，生地9g。咳重加白前9g,百合9g。痰多加天

12、竺黄6g，若稀白痰 多加化橘红6g，半夏6g，生苡仁9go5. 对症治疗(1)退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或 注射安痛定，安乃近等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异 丙嗪合剂肌注。(2)止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂 (如吐根糖浆)，痰多时可吸痰。最好提高室内相对湿度65%左 右，同时多给患儿饮水。咳喘重时可肌注氯丙嗪与异丙嗪合剂(冬眠II号)，每次量为0.5lmg/kg，必要时每46小时1 次，轻者可口服。一般门诊病人多单用异丙嗪，如仍不见效。可 试用“ 654-2液”每次310mg，或0.31mg/kg肌注，每日2 次。氢化可的松类肾上腺皮质激素短期

13、大量治疗对暴喘型肺炎或 以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点氢化可的松每次5mg/kg，每68小时1次，连用24次。0.5%麻黄素滴鼻可减 轻鼻粘膜肿胀。麻黄素口服可解除支气管痉挛，每次0.5 1mg/kg。对婴幼儿常用的祛痰上咳药处方举例如下：处方举例之一：远志酊2.5ml,碘化钾3g，氨制八角茴香醑2.5ml,糖精钠0.04g，5%尼泊金乙酯0.4ml，加水到100ml。每 岁1ml （用于一般轻咳）。处方举例之二：麻黄素0.5g，氯化铵7.5g，加水到100ml。 每岁1ml（用于喘咳，注意勿过量，4岁以上不再加量。心跳快或 烦躁甚者忌用）。处方举例之三：10%氯化铵溶液。每岁 1ml。

14、（3）输氧：病情较重者需要输氧。一般幼儿可用鼻管，婴幼儿 每分钟氧气流量约0.51L。重症可用面罩给氧，每分钟氧流量 约24L左右。对呼吸道分泌物阻塞、呼吸困难、发绀严重的患 儿，可用氧氧帐或雾化吸入法。（4）心力衰竭的治疗：患严重肺炎的婴幼儿以及合并先天性心 脏病的肺炎患儿，往往发生心力衰竭，出现心率加速（达每分钟 140160 次）、烦躁不安、肝脏在短时间内增大、浮肿、面色苍 白发灰，甚至心脏扩大及有奔马律。心力衰竭给氧、祛痰、止 咳、镇静等一般处理外，应早用强心药物。危急者选用毒毛旋花 子甙K时可先用饱和量的2/3，必要时24小时后重复使用首剂 的半量。西地兰（毛花丙甙）首剂用饱和量（3

15、040yg/kg ）的 1/2，隔46小时后用 1/4量，共2次达到洋地黄化。注射钙剂 后，宜 68小时后方可给洋地黄类药物。（ 5）腹胀的治疗：可先用稀释肥皂水（约2% ）灌肠后留导管 排气；不见效时可用新斯的明，每次0.030.04mg/kg肌注，较 大儿童可按每稍0.050.1mg计算。对过度腹胀者，可用胃肠减 压法抽出胃肠内容物及气体，也可用酚妥拉明加5%葡萄糖称释后 静脉注射，时有良效。也可用怱白捣烂后敷贴脐部并作针刺及腹 部按摩。对低血钾所致的腹胀，可服10%氯化钾溶液，约每剂 0.5ml/kg，每日34次。(6)弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗：在积极治疗肺炎、纠 正缺氧、酸中毒

16、、改善微循环、注意补充液量70 90ml/(kgd)为宜的同时，可应用潘生丁(10mg6小时1次肌 注)或肝素(每次50U/kg，每46小时1次静脉应用)，亦可用 复方丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀药物。6. 液体疗法 一般肺炎患儿可经口保持液体入量，不需输 液。对不能进食者，可进行静滴输液。总液量以60 80ml/(kgd)为宜，婴幼儿用量可偏大，较大儿童则应相对偏 小。对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于不显性失水过 多，总液量可偏高。急性期患儿易发生钠潴留，故钠的入量不宜 过多，一般不合并腹泻者，不应超过3mmol (相当于生理盐水 20ml)/ (kgd),静脉滴液可以10%葡萄糖与生理盐