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1、华中科技大学科技成果转化申请表成果名称：完成人团队负责人：完成单位（院系）：申请转化单位（院系）：（盖章）转化方式：（普通许可/排他许可/独占许可/转让/作价投资）联系人：联系电话：受理日期：档案编号：华中科技大学科技成果转化办公室二0九年九月制成果名称是否涉密拟转化方式（普通许可/排他许可/独占许可/转让/作价投资）成果明细及简介（序号，成果类别，名称，授权号，授权日期，证书编号， 权利人，发明人，发明专利有效状态，成果简介）完成人团队信息（依次列出所有成果完成人）（排名，姓名，单位，人事编号（学号），身份证号，技术 职称）团队申请收益分配说明（根据学校文件，净收益奖励给 团队的部分，所有成
2、员认可并在 下一栏签名；如当事人已离校应 出具相应的确认函）负责人签名：团队成员签字声明：本人同意以上科技成果转化及收益分配方案， 所提供材料真实有效，不存在任何违反学校相关保密规定 及侵犯他人知识产权的情况。承诺该科技成果所涉及知识 产权状态有效，权属清晰，不存在质押、抵押、担保、许 可、转让、共享等情况，无法律纠纷。如有材料虚假或违 纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生异议， 保证积极协助处理。所有成员签字：评估结果（职务科技成果属国有无形资产，转让及作价投资需对成果进行资产评估）评估公司评估价值万元协议定价拟受让单位需提交附件材料许可：技术许可合同或专利实施许可合同，专利 证书
3、复印件。转让：科技成果相关资料及清单，转让协议（草案），无 形资产评估报告，受让人基本情况及相关证照复印件。作价投资：科技成果相关资料及清单，可行性研究报告， 投资协议或发起人协议（草案），无形资产评估报告，投 资人基本情况及相关证照复印件（新设时），拟设公司章 程及公司名称预核通知书（新设时），被投资公司基本情 况、证照、章程、上年经审计财务报表及评估报告（增资 入股时）。院系审核意见（成果转化属于国有资产处置，应通过院系相应的“三重 一大”决策程序。二级单位对成果转化申报材料的完备性 和真实性进行审核，对转让方式、预评估结果、定价方式、 收益奖励分配等提出建议方案，提出明确的审核意见，或 院系决策文件。）单位科研负责人签字（许可）：主要负责人签字（转让/作价投资）：单位盖章
