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1、2020 CSCO结直肠癌诊疗指南解读2020 年 CSCO 结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包 括五 个方面的主要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病 理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌 的治疗原则。对于诊疗指征更加明确，治疗建议更加中肯。对于患者和医务 工作者而言,我们首先要了解,指南推岀最重要的目的是什么呢？标准化诊断、治疗的标准化规范指引肿瘤不同于具他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗 步步被动，诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏溃，治疗顺 序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。那么新指
2、南下，我们如何 能保证患者的诊治标准化呢？我们按照患者诊治 的一个流程来简要说明。该阐釋分两大方面迸行介绍：诊断和治疗。该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科 或普外科，在这些首诊科室，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜，这个检 查结果是病变定性诊断的全标准，同时也是肿瘤医生制定后续治疗的重要依 据。肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病 理性庾，之后再决定是否行镇下切除，这 点是不同于以往的。第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查 需行 胸腹盆増强CT以迸行全面分期，避免遗
3、漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明确了，临 床上胸片、腹部 超声并不能替代CT检查，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注意。在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/ 肿瘤胃肠外科同时参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤医院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观 全面。指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除（此处切除是指根治 性切 除），肿瘤无残留的状态下，手术类型可分为内镜下治疗（微创） 和根治 性手术两类。手术采用哪种术式依据肿瘤的分期制定。
4、众所周知，肿瘤一般按照TNM分期来划分，在肠癌中，T是指原发肿瘤浸润深度，N代表区域淋巴结转移情况，M代表原发灶外远处转移情况，当分期为T1 NO（肿瘤局限黏膜下层，且没有区域淋巴结转移）时，一般考虑内镇下 切除 治疗但前提是一定要通过超声内镇确认病灶深度 ,这一点非常 重要。因为 胃镜下的切除，是微创手术，对于患者来说创伤更小，恢 复更快，这种情 况术后也不需要进一步的治疗。当肿瘤持续漫润，分期达到 T2-T4a （浸润从肌层到浆膜层），这种 情况就首选开腹/腹腔镜下肠癌根治术，手术方式一般是全结肠系膜 切除+区域淋巴结清扫。手术后的辅助化疗一般在术后 3周到 2月内， 根据术后的切 除组织
5、病理结果重新进行肿瘤分期，PT3N0伴有高危因素时须考虑术后辅 助化疗。既往推荐六个月的奥沙利钳联合氟尿嚅 唳方案，新指南基于 IDEA 研究结果，将部分患者的化疗时间减半。对于低危1【1期（T1-3N1 ）和高危II期（除外T4）患者f可应用XELOX 三个月方案替代标准六个月化疗方案f从患者角度这是非常利好的消息， 即可以在不影响整体疗效的前提下，减少化疗周期，从 而极大减轻患者的 化疗副作用，尤其是神经毒性对于生活的影响。对 于公众关心的靶向药物的选择，新指南也明确不推荐伊立替康、替吉 奥等所有靶向药物作为辅助治疗的选择。病灶发展到终末期（此时患者影像报告常常表现为“有周围脏器的浸 润或
6、 多处淋巴结转移），甚至初诊就有肝、肺转移的病人，建议一 定要行 MDT 多学科专家会诊，多学科的讨论可以明确患者转移灶是 否可切除,是 否可同步切除等复杂问题，保障手术安全的前提下最大 化手术效果。另外 对于终末期患者建议先尝试新辅助化疗（直肠癌 则考虑放化疗），使病灶 降期后再考虑手术治疗。为什么不直接手术？很多患者确诊癌症后第一时间都急于做手术，认为做了手术就万事大 吉了，其实不一定，如果手术不是根治性的，那不会为患者带来生存 获益,反而会耽误治疗时机。相反,前期通过放化疗新輔助治疗,不 仅能为患者降低病灶分 期，缩小手术范圉还可以减少患者术后并发 症，提高患者整体治愈率延长生存期，综合
7、评定是对患者最优选择。此次 2020 年指南更新，对于初诊 IV 期的病人仍然强调左右半结肠 的概念，同时又増加了新的治疗选择,姑息治疗组二线/三线方案： 对于RAS野生/BRAF V600E突变的患者増加达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗的推荐増加曲氟尿苜替匹瞻睫TAS-102的三线推荐r増加抗HER2治疗HER2 扩増）的三线方案。在最新的卫健委制定的中国结直肠癌诊疗规范中，有错配修复基因缺 陷或MSI-H （病理报告中四项错配修复蛋白MLH1、PMS2、MSH2、 MSH6 表达有阴性,则提示有错配修复基因的缺陷）的患者可以考 虑免疫治疗。主 要基于 KEYNOTE-177 试验，帕博利珠单抗比标准化 疗不仅延长了一倍的PFSz更重要的是，经24个月免疫治疗后，仍有48%患者停留在无逬展期， 研究结果非常鼓舞人心。综上所述，结直肠癌整体治疗趋势是在标准化的基础上诊疗精 细化，随着新 研究的不断开展,新研究成果的不断涌现,将为 未来指南更新提供更多依据 和参考。而新指南的指引，一定会 让医务人员和患者，在结直肠肿瘤的诊治 的路上更加规范。期 待结直肠肿瘤患者能够在早期及时发现；中晚期患者经 过新辅 助治疗将晚期病灶转化为可手术类型；期待在临床上，可以将 结直 肠治疗药物副作用降到更低，使病人获得真正的获益。
