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1、第六十章 皮肤病的手术治疗皮肤外科是随着皮肤病学而发展的，它是皮肤病科学中不可缺少的重要组成部分。在皮肤病的诊疗过程中，掌握了皮肤病学知识、皮肤病理学知识，再加上皮肤外科学知识，会使我们对皮肤病的诊断和治疗更加全面，能够最大限度的解除病人的病痛。皮肤外科大致的分为治疗皮肤疾病的普通皮肤外科和以美容为目的的美容皮肤外科，如毛发移植、吸脂术、重睑手术、换肤术等。皮肤外科由于其手术范围相对较小，显而易见，操作相对容易，因而其他的专科医师也在进行某些皮肤外科的治疗，包括整形科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、手外科医师等。而皮肤科医师所具有的对皮肤生理学病理学的专业知识，对皮肤病学和皮肤病理学的全面知识，使得
2、我们在诊断和治疗皮肤病时能够正确的选择治疗的方法，并能够对疾病的预后有正确的判断。在这里我们主要介绍普通皮肤外科学的基本知识。【术前评估】进行任何外科治疗前，完整的术前评价是非常重要的，包括：既往病史、药物过敏史（尤其是对局麻药的过敏），正在进行的药物治疗（阿司匹林、法华令等），是否安装心脏起搏器，以前外伤感染史，或最近植入体的有关用药情况，或心内膜炎史。一、皮肤病的诊断正确的诊断是皮肤外科治疗的前提。只有正确的诊断或考虑全面的鉴别诊断才能使选择的外科治疗手段最适合病情。这要靠皮肤病学的专业知识以及其他非创伤性辅助诊断技术。盲目的进行皮肤外科操作可能会给病人带来痛苦。二、其他疾病的诊断要了解病
3、人的既往病史和系统病史。有时候皮肤病的表现仅仅是系统疾病的表现之一，单纯的外科治疗皮肤病变对系统性疾病不一定有益。而有些机体其他的疾病对皮肤外科治疗又构成危险，如凝血障碍疾病，内置人工假体，心内膜炎史，既往外伤感染史等。这关系到是否使用预防性抗生素。三、伴随药物的使用了解病人的用药史非常重要。尤其是对局麻药的过敏史。抗凝血药物（阿司匹林、法华令等）的使用。真正对局麻药过敏的人很少，但血管迷走神经反应却是常见的，要正确区分以备选择局麻药时参考。通常阿司匹林的药效会持续1周，而华法令（warfarin，丙酮苄羟香豆素）的药效维持24小时。手术前停用有关的药物要和病人的专科医生讨论，权衡利弊再做决定
4、。四、知情同意术前和病人讨论病情也是非常重要的步骤，包括疾病的诊断，可选择治疗的方法，各种治疗方法的优缺点，治疗操作中的可能出现的状况和处理办法。要倾听病人对治疗的看法，和病人讨论他们所担心的问题。某些复杂的治疗要让病人有充足的时间考虑或和家人商量。手术前一定要得到有病人签名的手术知情同意书（见附录）。这样能够让医患充分交流和合作，达到最佳治疗效果，并减少医疗纠纷。五、预防性抗生素 (antibiotic prophylaxis)在进行小的环钻和刮除术活体检查前，不使用抗生素。但在准备较大的切除术或在黏膜进行手术前要考虑给抗生素预防感染的发生（表1）。在某些高度危险的部位进行手术前，在病人有心
5、内膜炎危险时或最近接受假体植入治疗的病人，尽管预防性抗生素使用是合理的，但文献上指出，如果没有特别的指征还是不建议在手术前后使用抗生素。先锋霉素IV（头孢氨苄，Cephalexin）是常用的抗生素，用量为手术前1小时，口服1g，或手术前几分钟肌肉注射1g，手术后6小时口服500mg。对青霉素过敏者可用大环内酯类和喹诺酮类抗生素。表1. 皮肤外科使用预防性抗生素指征必须使用人工心脏瓣膜最近接受人工关节置换（6个月内）既往有心内膜炎史和风湿热史二尖瓣脱垂伴全收缩期杂音选择性使用黏膜部位的手术在延期手术中，经过24小时伤口开放免疫抑制病人【手术器械】一、常用皮肤外科器械（表2）皮肤外科手术常使用#1
6、5刀片和3号刀柄（图-1）。皮肤拉钩能帮助我们扩大手术视野又不伤及皮肤（图-2）。刮匙是皮肤外科很有用的器械（图-3）。表-2. 常用皮肤外科器械 （图1-3）刀柄3#刀片15#刮匙3mm,5mm持针器分离剪皮肤拉钩，双齿止血钳镊子棉拭子无菌纱布缝合材料刀片最好使用消毒的一次性单独包装的碳钢刀片，不要使用普通钢制刀片。 图-1. 手术刀片(a) 和刀柄 (b)图-2. 皮肤拉钩图-3. 刮匙（有大小不同的口径）二、缝线缝线的目的是保持伤口闭合直到修复达到成熟。在手术后12周内伤口本身的抗拉强度只有大约710%。在这个最脆弱的时期中由缝线提供支持。在第一个月伤口最容易裂开的危险期中使用可吸收性、
7、包埋、皮下缝线是非常重要的。浅表的伤口缝合能够使表皮伤口边缘精细的对合，因此来提高美容效果。表3列出了一些国内有的缝线。表3. 常用皮肤缝合材料可吸收缝合线肠线 (gut, chromic)合成材料聚乙交酯纤维 (polyglycolic acid, Dexon)聚乳酸羟基乙酸（polyglactin 910, Vicryl 薇乔）聚二氧六环酮 (polydioxanone, PDS)聚甘醇碳酸(polytrimethylylene carbonate, Maxon)poliglecaprone 25, Monocryl不可吸收缝合线丝线 (silk)尼龙线 (nylon)聚丙烯线 (poly
8、propylene)聚酯线 (polyester)聚丁烯酯线 (polybutester)三、电凝器电凝器在皮肤外科中很重要。充分的止血对预防手术并发症和伤口的愈合非常重要。电凝止血主要针对皮下组织的小血管出血，一般不要用于缝合的创面从而不利于伤口的愈合。止血时要使用适当的功率。当病人安装有起搏器时必须非常小心的使用电凝器，无论单极和双极电凝装置都可能产生问题。明智的办法是和负责病人起搏器的心脏科医生联系，听取他们的意见。同样的，心脏科医生也需要在手术后重新评估病人的起搏器。【麻醉剂的选择】一、常用麻醉剂的性质局部麻醉药分成主要的两大组：酯类和酰胺类。两类结构上都有一个芳香部分、一个酰胺部分，
9、和一个中间链。酯类和酰胺类麻醉剂的化学区别在于和中间链的连接。酰胺类和酯类主要区别是他们的代谢部位不同。酯类在血浆中被拟胆碱酯酶水解，而酰胺类在肝脏中被微粒体氧化酶缩降解。酰胺类麻醉剂容易引起有肝脏疾病的病人中毒。表4 列出了酯类和酰胺类麻醉剂。利多卡因是目前最常用的局部麻醉剂，因为其起效快和毒性低。酯类一般不常用，是因为它们容易引起过敏反应。一般的原则是，长效麻醉剂的最大安全剂量低，而且起效时间长。对大多数一般的皮肤外科手术，用1%的利多卡因；对神经阻滞麻醉，2%非常有用。1%利多卡因最大安全剂量大约30cc（普通）或50cc（加肾上腺素）。布比卡因和依替卡因是长效的麻醉剂，但起效时间长。它
10、们有时和利多卡因混合使用，来发挥它们各自的优点，虽然混合使用的效果是不可预测的，推断的优势仅仅是理论上的。混合的麻醉药物可能只显现其中某一种药物的特性。表4. 常用局麻剂专利商标名应用起效持续最大剂量酯类（血浆代谢）Cocaine（可卡因）表面210分45分150mgProcaine（普鲁卡因） Novocain（奴佛卡因）浸润慢3045分500mg600mg (w.e)*Tetracaine（丁卡因）Pontocaine（潘妥卡因）表面快短 20mg酰胺类（肝脏代谢）Lidocaine（利多卡因）Xyocaine（赛罗卡因）浸润很快11.5小时4.5mg/kg7mg/kg (w.e)*Mep
11、ivacaine（甲哌卡因）Carbocaine（卡波卡因）浸润320分22.5小时56mg/kgBupivacaine（布比卡因）Marcaine（麻卡因）浸润210分可达7小时175mg225mg (w.e)*Etidocaine（依替卡因）Duranest浸润35分510小时6mg/kg8mg/kg (w.e)* 麻醉剂中加肾上腺素二、麻醉剂添加剂加入血管收缩剂可以减少出血、减少麻醉剂的使用量、减少麻醉剂的吸收、减轻毒性、并延长持续时间。肾上腺素是最常加入的血管收缩剂，一般的是1:100,000的浓度。更高的肾上腺素浓度会增加副作用，包括烦躁、焦虑、心动过速、心悸和血压升高。给原有心脏病
12、的病人使用肾上腺素要很小心，可以用1:200,000或更小的浓度。对有严重心脏病的病人可以用苯肾上腺素（单纯的-拮抗剂）代替肾上腺素。肾上腺素完全起效要在715分钟后。尽管利多卡因起效非常快，但还是要等10分钟左右，待肾上腺素完全起作用。肾上腺素一定不能用于手指或脚趾，也不能用于龟头。和一般人认为的相反，肾上腺素用于鼻尖和耳是安全的。在大片皮瓣和皮肤移植时使用肾上腺素要小心，因为肾上腺素会影响血液供应。三、麻醉剂的过敏反应真正对酰胺类（如利多卡因）过敏是很少见的。所有过敏反应中，少于1%的人是真正的过敏体质，可能是由于麻醉剂中加入的防腐剂，尤其是paraben造成的。对酯类的过敏反应实际上可能
13、是对肾上腺素的反应（心悸、头昏、眼花）和/或者是对注射本身的迷走神经反应。酰胺类和酯类之间没有交叉反应。四、膨胀麻醉这一技术最早是用于吸脂手术，能够注入大量稀释的利多卡因（0.050.1%）。用这种溶液能够对大面积的区域麻醉，其安全浓度可达3550mg/kg。表5给出膨胀麻醉的标准配方。表5. 膨胀麻醉1升 0.9% 氯化钠溶液50ml 1% 利多卡因1 ml 1:1000肾上腺素12.5 ml 碳酸氢钠溶液最终浓度：0.05% 利多卡因，1:1,000,000肾上腺素【皮肤外科基本技术】一、活体组织检查活检方法的选择依据皮损的形态、部位和美容要求而决定。炎症性损害（例如皮炎）最好的方法是全层
14、环钻活检，因为一个表浅的活检这会漏掉真皮深层的病理学证据。类似的，扁平和坚硬的损害应该用环钻技术。隆起的、有蒂的和表浅的损害（疣、角化、皮赘、痣）可以削片、刮除和剪除。环钻活检的优点是能够得到的深达脂肪的标本，但其大小受限制于环钻的直径。（一）削片活检 用手术刀或剃须刀与皮肤近乎水平的方向切削皮损送检。典型的削片活检其水平方向多于垂直方向，因此可以得到一个大的但是浅的标本（图-4）。图-4. 削片活检削片活检是一个获得病变皮损标本非常好的方法，它不会深达真皮。(a)-(f)显示正确的方法。（二）刮除 刮匙有一个半锐利的切割边缘，它很容易切入松脆的组织但它的锐利程度还不足以切入正常真皮。这样刮匙
15、就可以使浅表生长物从下方结实的真皮上“脱壳”样分离。刮除引起正常组织的损伤最小而且产生最小的瘢痕。刮匙在皮肤活检中较少使用。它最大的优点是简单和快速。刮匙适用于表浅的损害，最常用于突出的生长物，如疣、角化。刮除并不影响其后的治疗。刮除作为活检技术，最大缺点是得到的是不完全的组织。病理上不能确切得到侵袭的深度和边界。使用刮匙的优点是它可以作为一种最终的治疗手段。（三）剪刀活检 是削片活检的变化，适于表浅的、有蒂的和突出皮肤的生长物（皮赘、丘疹样角化）。当基底部很小时可以不用麻醉。用带齿的镊子轻轻夹住并提起皮损，用锋利的虹膜剪（弯的比较好）从根部剪断皮损，这样能和周围的皮肤平齐。（四）环钻活检 环钻活检使用特殊的皮肤打孔环钻，能够得到圆柱形的全层厚度皮肤标本。环钻活检的优点是可以得到全
