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1、山东中医药大学硕士研究生学位论文开题报告论文题目：肩袖损伤的关节镜下治疗与临床疗效观察学号年级研究生姓名导师姓名及职称学科专业中医骨伤科学研究方 向所属院所第一临床学院拟 授 学位临床专业硕士学位二 O 年 月 日填说明1. 开题报告在本专业教研室（科）范围内举行，须成立开题考核小组，于第四学 期 4 月底之前完成，开题时间和论文答辩时间必须间隔 1 年以上。2. 本表一式三份（可复印），教研室、所属学院（所）、研究生处各一份，原件 交所属学院（所）存档。3. 本表用蓝黑或黑色钢笔填写或打印（不能打印表后粘贴），字迹要工整。4. 根据需要可自行加页，双面打印。山东中医药大学研究生处选题依据（包
2、括选题目的、意义及所选课题目前国内外研究的动态、水平等，并附主 要参考文献及出处）1. 选题的目的：肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱 骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的 上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈 上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机 械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发 生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖损伤的治疗 方法诸多，釆用关节镜技术诊断与治疗肩袖损伤可以更
3、好的了解损伤位置，损伤程度 及方便、快捷的治疗。肩袖损伤是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍最常见的疾病之一， 随着人民生活水平提高及人口老龄化,人们对肩关节的功能要求也越来越高。2. 选题的意义：肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂，以40岁以上男性多见。青年人， 绝大多数伴有严重外伤史。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展， 手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约 占50%。肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破 裂可发展为完全破裂。早期由于人们的知识有限或者认识不清，肩袖损伤多采取保守 治疗的方式，部分采用切开缝合
4、损伤明显的肩袖，但是保守治疗造成肩关节活动功能 紊乱现象，持续性疼痛，久之出现肩部肌肉萎缩，甚至出现肩关节习惯性前脱位等， 严重者甚至导致肩关节废用。近年来随着关节镜技术的应用与发展，超声诊断，MPI 检查，肩关节镜技术在肩关节损伤的诊断与治疗等方面的开展，以及人们自我健康意 识的不断提高，在患者全身条件允许的情况下，建议关节镜微创手术治疗，关节镜技术 在肩袖损伤方面的诊断与治疗正在逐步展开与发展，以手术技术水平的提高和骨科内 固定器材的进展使这一目的成为现实，肩袖损伤的诊治与治疗观念发生变化的今天， 怎样认识和发展前人对本病的分型及治疗，了解肩关节的稳定性因素，预防肩袖再次 损伤、习惯性肩关
5、节脱位及肩袖不愈合等并发症的发生，关节镜技术的应用和发展， 为现在骨科医生所推崇和使用。3. 目前国内外研究的动态、水平肩袖解剖 维持肩关节稳定的动力性机制主要是肩袖、肱二头肌长头以及肩胛带 肌由于肩盂关节面平而浅，肱骨头球状关节面是肩盂关节面积的3 倍,盂肱关节在三 维方向具有6个自由度活动范围，关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱，盂肱关节的 稳定性主要靠肩袖承担。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱组成，成袖 套样附着于肱骨上端的大小结节，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构，牢 固地将肱骨头包于关节盂内。肩袖上方是喙肩穹，其间有肩峰下滑囊相隔,肩部活 动不仅发生在肩肱关节,也发
6、生在肩峰与肱骨头之间，有学者称其为第二肩关节。肩峰 下有宽101.5 cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过，底部为肱骨头， 顶部为喙突、肩峰、喙肩韧带构成的喙肩穹。正是由于这种解剖结构的关系，在肩关 节外展活动时，夹在喙肩穹与肱骨头的肩袖容易遭受磨损和撞击。肩袖生物力学 一个稳定的肩关节必须符合以下生物力学标准：当肩关节活动 时在冠状面和横向面上;必须有一个稳定的力学支点；必须有一个完整的旋浮 桥结构，即肩袖缆；必须有一个稳定的附着缘。肩袖的重要作用是加强关节囊，预防 肩关节过度的前后运动。肩袖肌群以及肩部其他肌肉收缩时,在维持肱骨头和关节盂 共同构成的凹面关节窝时形成凹面-挤压机制
7、，形成所谓的密封关节腔，使肩关节 保持稳定，保持正常滑液机制的连续性。Halder等3研究发现,凹面-挤压机制所产 生的关节稳定程度与肩关节位置有关,当肩关节处于内收位时，关节稳定程度较肩关 节处于外展位时大，这是因为肩关节处于内收位时肩袖肌群收缩使肱骨头处于关节窝 的最深位置。肩袖损伤的病因:1）创伤学说 创伤是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外 展着地，或手持重物，肩关节突然外展或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重。手 球、排球、乒乓球、水球运动员比较容易损伤肩袖。2）血供不足 肩袖血管造影 表明,在离冈上肌腱止点约1cm处有一个明显的血管稀疏区，称为Critical zone（危
8、险区），当肱骨内旋或外旋中立位时，危险区血管最容易受到肱骨头的压迫、挤压而使 该区相对缺血，这些缺乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。3）肩部慢性撞击 性损伤Neer5于1972年提出肩峰撞击学说，并认为95%肩袖损伤由于长期肩部撞 击、磨损所致，而不是循环障碍或创伤所致。肩峰形态与肩关节撞击症密切相关，肩峰 分为三种类型:扁平型、曲线型、钩型，在尸体解剖完全性肩袖损伤中,73%是钩型,24% 是曲线型,3%为扁平型。根据撕裂的厚度和位置,肩袖撕裂位于关节侧滑囊或者两侧都有:一级撕裂,撕 裂的宽度肌腱的1/4,厚度3mm;二级撕裂,宽度肌腱的1/2,3 mm厚度6 mm; 三级撕裂,宽度肌
9、腱的1/2, 厚度6 mm。根据肩袖撕裂大小分为四种:肩袖撕裂直径 1 cm为小撕裂；13 cm为中度撕裂;35 cm为大撕裂；5 cm为巨大撕裂。肩袖损伤多见于40岁以上的病人，特别是重体力劳动者及运动员。因肩袖及滑囊 反复损伤、磨损而发生组织水肿、出血、变性甚至断裂而引起一系列症状，伤前大多 数人无明显症状，伤后早期疼痛呈间歇性，夜间症状加重。在完全性肩袖断裂时,因丧 失其对肱骨头的稳定作用,会严重影响肩关节外展功能。慢性损伤病史长者有肩袖肌 群萎缩，若病程超过3个月，会出现继发性关节挛缩。特殊体征：肩坠落体征。撞 击试验。向下压迫肩峰，同时被动上举患肢，如在肩峰下出现疼痛或上举不能时为阳
10、 性。撞击试验中局部封闭疼痛消失，关节活动无障碍则撞击症成立;而疼痛部分缓解、 关节活动仍有障碍，则可能为冻凝肩。疼痛弧征。患肢上举60120出现肩前方 或肩峰下区疼痛。肩肱关节内磨擦音。明显的磨擦音多见于撞击症三期，尤其是伴 有完全性肩袖断裂者。肩关节疼痛是本损伤早期的主要症状。以夜间为甚,疼痛分布于肩前方及三角肌 区域。患肢外展、上举困难，可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，肩前方与大结节之 间的间隙压痛，活动时可闻及或触及砾轧音,疼痛弧和垂臂试验阳性，有时可出现撞击 试验阳性,冈上肌断裂者可出现上臂外展韵律紊乱。陈旧性肩袖断裂的患者，冈上、冈 下肌发生废用性萎缩，而三角肌正常或反而肥大，这
11、与肩胛上神经损伤,使其支配肌肉 产生疼痛、萎缩等原因引起的肩关节功能障碍具有根本性区别。撞击注射试验，在肩 部痛点局封后，若疼痛只有部分缓解，仍存在肩关节功能障碍，则冻结肩的可能性大。 Neer （1972）将肩袖损伤分为皿期：I期为年龄25岁，病变可逆,活动时肩痛到 活动期间痛，肩峰上区点状触痛有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；II期为年龄2540 岁,反复创伤引起慢性肌腱炎,持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I期相似但更重; 皿期包括完全性肌腱断裂、骨改变,年龄在40岁以上。病史长,可以轻度肩痛到严重 肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限,被动活动大于主动活动。根据肩袖损伤的不同程度,分别
12、采用相应的治疗方法,且对其合并的骨折脱位做 相应的处理，才能取得良好的疗效。大多数慢性肩关节疼痛是由于肩袖在肩峰处反复撞击所致。早期表现为肩袖的局 部水肿、出血，继之发展为肌腱炎，并伴局部纤维化。如撞击因素长期存在，最终导致 肩袖撕裂。约95%的肩袖撕裂是由此而引起。误诊及漏诊都将延误治疗及影响疗效。 由于引起肩关节疼痛的原因很多,除肩峰撞击、肩袖撕裂外，尚有肩关节周围炎、钙化 性肌腱炎、肩关节不稳及骨性关节炎等。因此单靠临床检查难以准确鉴别，影像学检 查是其诊断和鉴别诊断的主要手段。用于肩峰撞击、肩袖撕裂的影像学诊断方法有X 线片、肩关节造影、超声显像及MRI。上述方法诊断肩袖损伤的敏感性和
13、特异性 上各家报道不一。1.1）X线检查 常规X线检查包括上臂中立位、内旋、外旋位的前后位投照 及轴位投照，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。有学者报道X线对肩袖损伤者肱 骨头上移和肱骨大结节畸形的诊断，其阳性率78%,特异性98%2。X线对肩袖损伤诊 断无直接价值，但可作为间接鉴别诊断依据，特别情况下可加摄结节沟间位X线片，以 了解肩袖出口位有否狭窄。冈上肌腱出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭 窄,测量肩峰-肱骨头间距（A-H）是十分重要的，正常A-H间距的范围为1015 mm， 小于10 mm为狭窄，小于5 mm提示有广泛性肩袖撕裂7。慢性肩袖疾患的X线特征 是肩峰下硬化呈眉毛征、间
14、隙变窄，肱骨头、大结节、肩峰甚至肩锁关节的退变，骨赘 形成、硬化和囊变。1.2）关节造影 造影是诊断肩袖撕裂经典的方法,有学者认为关节造影对肩袖 损伤的敏感性和特异性均高，它对诊断肩袖部分撕裂的敏感性和特异性分别为70%和 75%，双对比剂造影能提供肩袖的厚度、撕裂的大小位置和残端退变的情况，尤其对肩 袖完全撕裂的诊断敏感性和特异性较高，但对肩袖部分性撕裂不能做出正确诊断。 年龄40岁以上，临床表现支持撞击征合并肩袖损伤者，经非手术疗法3个月以上无效; 肩峰下冲撞性损伤伴突发性外展、外旋肌力丧失；慢性肩前痛伴肱二头肌长头腱断裂、 顽固性肩痛，伴盂肱关节失稳者可行关节造影。患者平卧，消毒、局麻后
15、，在C型臂X 线机导视下,7号腰穿针自肩关节前方进入关节腔,确认在关节腔内后,缓慢注入混合 液20ml （1%利多卡因10ml + lsovist 10ml）。继之各方向运动关节,录像 记录全过程并拍摄外旋、内旋、上举位后前位X线片。正常情况下肩峰三角肌下滑囊 与关节腔不通，如有肩袖撕裂,造影剂自关节内漏入关节周围滑囊,此时肩峰下可见造 影剂,为阳性发现。1.3）超声诊断 超声做为一种无痛、无创的影像技术，为肩袖的形态学以及生 物力学研究提供了更多的解剖细节William等8通过对44例肩袖损伤的肩关节进 行超声检查的结果和手术中所见进行对比研究后,发现超声的敏感度、特异度和准确 率分别为91
16、%、86%和89%。Brandt认为肩袖撕裂的超声诊断标准有湄袖内回声中断、中央强回声带、 无肩袖回声、肩袖内强回声团、局部回声区域变薄、扁平层状回声、薄的低回声影。 超声诊断肩袖撕裂的优点是:无创性、可动态观察、可重复性、准确率高、能发现冈 上肌以外的其他肩袖断裂;操作方便、省时、费用低;能同时对二头肌长头肌腱疾患做 出诊断;对肩袖撕裂术后随访具有独特的价值，其诊断的准确率为90%。缺点是:诊断 标准不易掌握；诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。1.4） MRI显像 MRI被认为对于诊断肩袖损伤具有很高的敏感性和特异 性,是临床首选的检查方法,它不仅能显示肩袖完全撕裂,还能直接显示肩袖内部及滑 囊侧的撕裂。Sharlene等9对124例肩关节疼痛患者的MRI做了前瞻性研究，结果 与关节镜下诊断（
