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新冠肺炎疫情下住院患者陪护人员承诺书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN妇科 住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者家属/陪人:您好!根据我省当前新型冠状病毒肺炎防控需要,我院需进一步加强住院患者探视及陪护人员管理,请您如实填写以下内容,谢谢您的配合!一、是否有以下流行病史:1. 近14天内您有到过以下地方吗国外(具体是:) 湖北或武汉其他有病例报告的社区 都没有2. 发病前您接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗 国外(具体国家: ) 湖北或武汉 其他有病例报告的社区 都没有3. 发病前您接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)吗 有 没有4. 近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发 热和/或呼吸道症状的病例有 没有5. 近14天内您有没有接触过高风险国家人员有没有二、是否有以下症状(如有请在症状前打勾) 发热乏力咳嗽腹泻 鼻塞流涕咽痛肌痛其它症状陪护人员身份证/护照号码:联系电话:住址:本人承诺上述填写内容真实可靠,如有不实,愿意为此承担相应的法 律后果。陪护人员确认签名:日期:住院患者签名:日期:医生或护士核实后签名:日期: